Bernard Brusset
Les psychothérapies psychanalytiques et le face à
face
Historique
Le cadre et la technique devenus classiques en psychanalyse
ont été établis progressivement par
Freud après qu'il eut renoncé à la pratique
thérapeutique de l'hypnose et de la suggestion dont
il constatait les insuffisances. Dès les années
1920-1930, diverses pratiques ont été utilisées
par tâtonnements jusqu'à ce que se trouve établi
le consensus international qui a défini les normes
de la psychanalyse dans la forme prototypique de la cure-type.
Mais, dès 1918, Freud a appelé de ses vux de
nouveaux développements des traitements psychanalytiques
susceptibles d'associer à "l'or pur de la psychanalyse"
les divers alliages du cuivre de la psychothérapie,
c'est à dire des interventions de l'ordre du conseil
et de la suggestion qui, à certaines conditions, peuvent
être associées à l'interprétation
du transfert et des résistances. Selon cette métaphore
souvent reprise, des interventions de type psychothérapique,
de soutien, en face à face par exemple, sont compatibles
avec la psychanalyse comme l'or permet des alliages avec
le cuivre (et non pas "le vil plomb" selon une
regrettable erreur de traduction qui a longtemps contribué
à dévaloriser la psychothérapie dans
le milieu psychanalytique francophone).
De nombreux facteurs ont conduit les psychanalystes à
la pratique, historiquement croissante, des psychothérapies,
dont l'élargissement des indications et la confrontation
aux états limites. Mais, déjà Freud
pour le cas de l'Homme aux loups, Ferenczi et Rank en 1924,
en sont venus à la fixation d'un terme à la
cure du fait du risque d'installation indéfiniment
prolongée dans la situation régressive de la
psychanalyse, ou, dans certains cas, à préconiser
plutôt le cadre de la psychothérapie en face
à face et diverses techniques.
Il est de fait que la rigueur du cadre de la cure-type ne
produit pas nécessairement les effets qui en sont
attendus. Ferenczi a très tôt montré
que tel ou tel aspect du dispositif pouvait actualiser fâcheusement
chez le patient les traces mnésiques de traumatismes
de son histoire infantile. Il a défendu l'idée
que le traumatisme pouvait être dû à l'absence
de réponse de l'objet face à une situation
de détresse, ou, en cas de viol par exemple, à
la disqualification et au déni de ce qui est éprouvé
par la victime. D'où ses tentatives d'introduire des
techniques attentives à prendre en compte diverses
formes de fragilité et de vulnérabilité.
Ainsi, dès les années trente, a-t-il posé
les fondements de la relaxation, du psychodrame, de la réparation
narcissique, notamment en référence aux premières
relations mère-enfant. Le rôle de l'analyste
ne pouvant plus être seulement défini par la
neutralité bienveillante, l'absence de gratification
réelle, ni par la fonction de miroir, la place de
la réserve et du silence de l'analyste a donné
lieu à discussion. La notion d'origine phénoménologique
de "rencontre", de relation vivante et contenante,
a conduit progressivement à intégrer à
la pratique de l'analyse des attitudes et des modes d'interventions
qui étaient, auparavant ou ailleurs, considérés
comme de type psychothérapique (B.Brusset, 1991).
Dans les années quarante aux États-Unis, est
apparu dans les publications le fait que, dans la cure-type,
la position allongée pouvait avoir des effets négatifs
et entraîner des désorganisations, des dépressions
ou des somatisations, alors même que l'indication de
psychanalyse avait semblé pleinement justifiée.
Les états limites ont d'abord été décrits
à partir de cette constatation qui amenait à
s'interroger sur la possibilité de prévoir
de telles éventualités. Une des premières
conclusions de la définition de ces cas a été
de préconiser le dispositif en face à face
et d'éviter trop de frustration et trop de régression
dans la relation thérapeutique. A partir de là,
les psychothérapies psychanalytiques ont pris un grand
essor.
Les risques sont apparus par la suite, notamment avec les
"thérapies psychanalytiques" adoptées
par l'Institut de Chicago après la dernière
guerre mondiale (Alexander et French). Il s'agissait de diverses
manipulations, par exemple d'interventions permissives ou
interdictrices, de variations dans la fréquence des
séances, ou dans leur durée, dans le but de
contrôler la régression et d'éviter la
longue durée des cures par crainte de la "toxicomanie
psychanalytique". Le but de la cure était défini
comme "expérience émotionnelle correctrice".
Cette crainte et ce but continuent à justifier divers
types de psychothérapies, ou le retour à des
méthodes pré-analytiques, dont la suggestion
et l'hypnose.
Mais la psychothérapie psychanalytique a peu à
peu trouvé sa place dans la pratique des psychanalystes
et, non sans tâtonnements et sans débats, dans
les théorisations. Un certain nombre de pratiques
empiriques ont trouvé place dans la pratique des analystes
au fur et à mesure qu'elles trouvaient justification
par de nouveaux développements théoriques,
par exemple au sujet du narcissisme, du traumatisme, des
particularités du transfert, et, par voie de conséquence,
des modes de rapports aux objets. De ce point de vue Ferenczi
et son élève Balint ont été des
précurseurs de tout un mouvement qui a rapproché
l'analyse dite classique et la psychothérapie. Par
la suite les grands courants qui ont enrichi la théorie
psychanalytique ont fait une place diverse à la psychothérapie
dans ses rapports avec la cure-type. La confrontation de
la pratique et de la théorie psychanalytique avec
les enfants gravement perturbés et avec les psychotiques
(ou aux confins de la psychose), a suscité, notamment
en Angleterre, des controverses. M. Klein et ses élèves,
à partir de la psychanalyse par le jeu, ont redéfini
les buts de la pratique analytique, quel que soit le cadre,
du point de vue des niveaux archaïques du conflit d'ambivalence
pulsionnelle dans les rapports aux objets internes et externes,
c'est à dire, schématiquement, l'élaboration
de la position dépressive et l'introjection du bon
objet.
Dans cette même direction initiale les apports théoriques
de Winnicott d'une part, et de Bion d'autre part, ont joué
un rôle important dans toute une évolution qui
a donné fondement aux psychothérapies psychanalytiques
non sans induire des changements dans la conception même
de la psychanalyse. Par ses travaux sur les états
limites, Winnicott (1971) a donné légitimité
théorique à des attitudes de type psychothérapique,
non seulement préparatoires mais composantes nécessaires
d'un travail spécifiquement psychanalytique. Il a
su éviter les impasses du maternage, de la réparation,
de la réassurance (qui suscitent ou alimentent une
demande insatiable et vouée à la déception
du patient comme de l'analyste), en prenant en compte la
haine nécessaire dans le contre-transfert (1947) comme
dans la relation mère-enfant précoce dont il
a montré les composantes et les fonctions. La psychanalyse
des enfants, des adolescents (Cf. Cahn, 1998) et les psychothérapies
des psychotiques ont conduit aussi à donner toujours
plus d'importance au contre-transfert comme source de connaissance,
d'inspiration et d'évaluation de l'opportunité
des interventions de l'analyste. Il en est résulté
un grand développement des théories de la fonction
de l'analyste comme moi auxiliaire, de holding, de contenance
(Bion), son fonctionnement psychique étant mis au
service de celui du patient pour favoriser l'activité
transitionnelle, la mise en scène fantasmatique et
la mise en mots, c'est à dire les transformations,
la symbolisation et la subjectivation. Ainsi, qu'il s'agisse
du self comme noyau de l'être, de "l'activité
transitionnelle" ou de la "capacité de rêverie"
de la mère, la relation interpersonnelle reste ordonnée
à la prise en compte du transfert et du contre-transfert,
de la conflictualité intrapsychique et de l'infantile
primitif. Par là, la psychothérapie, quelle
qu'en soit la forme, reste d'ordre psychanalytique.
Dans le cas des psychothérapies focales (Balint et
Ornstein,1972), un but de traitement est établi et
le champ de l'investigation et de l'association des idées
est limité a priori. Cette pratique demande une grande
expérience analytique comme l'ont souligné
les analystes anglais et américains qui l'ont promu.
Elle s'oppose à l'absence de finalisation a priori
qui caractérise la psychanalyse (Donnet,1995). Les
psychothérapies à durée limitée
(Gilliéron, 1983) n'impliquent pas de limitation de
l'activité associative mais la contrainte temporelle
pèse d'une manière qui en réduit les
indications. La pratique psychanalytique peut également
prendre la forme de ce que Winnicott a décrit chez
l'enfant comme "consultations thérapeutiques".
Du fait de la diversité de ses indications, la psychothérapie
en face à face comporte des dispositifs et des modes
d'intervention variables, dont par exemple, l'association
avec une prise en charge psychiatrique, chimiothérapique,
institutionnelle, familiale, d'une manière qui est
établie cas par cas et pour une durée elle-même
variable. La survenue d'un épisode dépressif
ou la nécessité d'une hospitalisation témoignent
parfois d'une évolution qui peut être favorable
à plus long terme.
Actuellement, les psychothérapies ne sont plus considérées
par la plupart des analystes comme une forme dégradée
et insuffisante de psychanalyse, et l'expérience a
montré qu'elle n'entraîne pas fatalement le
renforcement des défenses, et le retard de l'engagement
du patient dans l'analyse classique. Il peut ou non y venir
dans un temps second. La cure-type demeure un modèle
de référence mais non un idéal à
l'aune duquel serait évaluées les psychothérapies.
Il est donc devenu nécessaire de mieux comprendre
les spécificités de celles-ci. D'où
un grand nombre de débats contemporains sur la nature
des processus, de la régression, du transfert, et
sur les effets propres du cadre dont la situation en face
à face.
Les enjeux théoriques
Les psychothérapies psychanalytiques ont pour principe
le maintien des règles fondamentales de la psychanalyse
et pour but, comme celle-ci, non pas directement la disparition
des symptômes, mais l'appropriation par le sujet de
sa vie psychique inconsciente. Cet objectif a des conditions
de possibilités qui, souvent, ne peuvent être
obtenues qu'au terme d'un travail préalable admettant
une grande variété d'attitudes et d'interventions
de l'analyste. Elles supposent son implication personnelle,
sa disponibilité inventive et ses capacités
d'empathie, de sorte qu'il ne s'agit jamais de l'application
d'une technique ni d'une pratique étroitement codifiée.
Par exemple, l'établissement d'une relation vivante
et suffisamment confiante a des effets de réparation
narcissique qui rendent possible l'investissement de la parole
en séance et modifie le rapport que le sujet entretient
avec lui-même, induisant un processus qui peut devenir
plus ou moins rapidement, spécifiquement psychanalytique.
Pour qu'elle devienne et qu'elle reste analytique, la psychothérapie
doit se rapprocher le plus possible, d'emblée ou secondairement,
des mêmes invariants fondamentaux que la psychanalyse:
l'absence de conseils et de jugements, l'abstinence de toute
gratification réelle, l'utilisation prédominante
de la parole, la sollicitation de l'association des idées,
l'élaboration et l'utilisation du contre-transfert,
et, au moment opportun, l'interprétation de ce qui
se passe en référence aux résistances
et au transfert. La plupart des analystes s'accordent sur
l'idée que les autres paramètres du dispositif
analytique sont susceptibles d'aménagements selon
le cas ou selon le moment de la cure, et que la technique
peut adopter des modalités particulières dès
lors qu'elles sont subordonnées aux principes et aux
objectifs fondamentaux de la psychanalyse. A cette condition,
les processus en analyse et en psychothérapie sont
identiques dans leurs principes, mais généralement
différents dans leurs modalités, leur amplitude,
leur intensité, la place qu'ils prennent dans la vie
du sujet. Ils sont à la mesure de la mobilisation
de la structure intrapsychique et de son extériorisation
transférentielle.
Certains auteurs défendent l'idée de la spécificité
des processus psychothérapiques en insistant sur le
fait qu'ils ne peuvent être simplement déduits
par différence d'avec ceux de la psychanalyse au sens
strict. Ils insistent en ce sens sur l'importance de la mise
en jeu de la perception visuelle de l'analyste (Cf. R. Roussillon,
1998), de la séduction narcissique, et de l'induction
de certaines formes, certains niveaux, ou registres de la
régression et du transfert qui seraient sélectivement
activés par la situation analysante en face à
face. Le face à face comme forme de corps à
corps à distance, de fonction contenante et d'étayage
rendue directement sensible par la perception visuelle du
destinataire de la parole, même s'il se dérobe
comme interlocuteur. De multiples niveaux d'échange
sont ainsi engagés, notamment les enjeux narcissiques
fondamentaux de la perception de soi dans le regard de l'autre:
s'y manifestent directement captation spéculaire,
identification primaire, projections et identifications projectives.
La situation en face à face donne figuration concrète
au dédoublement qu'instaure la parole, contribuant
à modifier le rapport du sujet avec lui-même
de manière propice à la subjectivation et à
la symbolisation des échanges.
Tout dépend en fait de l'organisation psychopathologique
dont il s'agit et, dans une certaine mesure, du style et
de la personnalité de l'analyste.
Freud, soucieux de rompre avec l'hypnose et la suggestion
et d'établir la scientificité de la psychanalyse,
a sous-estimé à bien des égards le rôle
de l'analyste dans la cure et celui des parents dans la constitution
du psychisme individuel, c'est à dire dans l'organisation
intrapsychique. L'expansion actuelle des psychothérapies
fait craindre le retour de la pratique de la suggestion et
la négligence de l'intrapsychique au bénéfice
de l'intersubjectivité dans la relation de l'analyste
et de l'analysant, la situation en face à face ne
pouvant que favoriser cette tendance. Toute la difficulté
pour l'analyste est de rendre compatible la compréhension
psychologique qui suppose empathie et implication intersubjective,
et l'écoute métapsychologique attentive aux
manifestations de l'inconscient et à la conflictualité
intrapsychique (B.Brusset, 1998). Cette double exigence détermine
le jeu variable de la distance opportune, du degré
de présence et d'effacement de l'analyste, donc le
type et le style des interventions, de la réserve
et du silence. On en rapproche le fait que le sommeil, comme
déconnexion de la réalité rend possible
le rêve. Or, en psychothérapie en face à
face, la nécessaire frustration du patient due aux
refus de l'analyste d'entrer dans un mode de communication
banal, rationnel, pédagogique ou de séduction,
est plus ou moins inducteur de régression et de transfert,
et plus ou moins compensée par l'expérience
gratifiante d'une écoute attentive et compréhensive,
allant au delà de ce qui est dit explicitement, et
par quelqu'un qui s'efface en tant que personne privée.
L'accès à l'inconscient pulsionnel suppose
une certaine négativité dans l'épreuve
de la non-réponse et du silence propre à déjouer
les défenses pour faire place aux processus primaires
de l'inconscient pulsionnel, faute de quoi l'élaboration
interprétative risque fort de rester de l'ordre du
conscient et du préconscient. Toutefois le travail
psychanalytique dans les organisations non névrotiques
a donné une nouvelle actualité à la
mutation de la théorie de l'appareil psychique dans
la deuxième topique freudienne. La confrontation avec
la compulsion de répétition, la réaction
thérapeutique négative, les mécanismes
d'anti-pensée, de déliaison, de "temps
éclaté" (Green, 1990 et 2000), a conduit
à comprendre autrement le rôle de l'analyste.
Sa fonction peut être, à partir de la perception
contre-transférentielle, de conférer statut
psychique à ce qui ne l'a jamais eu, de donner figuration
et métaphorisation aux motions pulsionnelles inconscientes
qui, en deçà de l'activité fantasmatique,
cherchent issue dans l'acte, dans la projection ou dans la
somatisation. Dans les organisations non névrotiques,
le travail psychanalytique en psychothérapie en face
à face a pris une grande extension qui n'est pas sans
avoir induit des modifications dans l'ensemble des pratiques
psychanalytiques.
Aspects pratiques
Idéalement la psychothérapie, pour être
et rester psychanalytique, exclut les interventions sur l'environnement,
les contacts avec l'entourage, la prescription de médicaments,
le souci du somatique et du social, mais les situations cliniques
concrètes peuvent le nécessiter, ne serait-ce
qu'un temps. Dans les cas graves, diverses formes de double
prise en charge psychothérapique et psychiatrique,
voire institutionnelle dans toute une gamme de "cothérapies",
permettent de préserver, dans toute la mesure du possible,
le champ spécifique et le cadre de la psychothérapie
comme psychanalytique.
Une relation de confiance est la condition de l'établissement
éventuellement progressif du cadre. Pour qu'il y ait
une suffisante continuité d'une séance à
l'autre, le rythme des psychothérapies en face à
face est généralement de deux fois par semaine.
L'amorce d'un processus psychanalytique et la construction
d'un espace dans lequel des interprétations puissent
être proposées et utilisées comme telles
en vérité, peuvent requérir des interventions
d'exploration anamnestique, de clarification, de soutien,
de réassurance, à condition d'en analyser les
implications contre-transférentielles et d'en analyser
les effets sur le processus.
Les psychanalystes contemporains sont soucieux d'évaluer
pour chaque patient la forme opportune, le cadre souhaitable,
le mode de présence et le degré d'effacement
de leur part qui soient susceptibles de favoriser au mieux
le processus psychanalytique. Celui-ci peut prendre des cheminements
divers et mobiliser des niveaux différents d'un cas
à l'autre, mais il est, comme le psychisme humain,
non sans une unité fondamentale.
Conclusions
La multiplication des psychothérapies empiriques,
à divers degrés de référence
à la psychanalyse ou n'utilisant que tel ou tel aspect
de la théorie, et, a fortiori, le retour à
des méthodes pré-analytiques, vont dans le
sens de la pression sociale croissante pour le maximum d'efficacité
thérapeutique immédiatement objectivable, portant
donc sur les symptômes et l'adaptation sociale. On
peut craindre de ce fait une raréfaction de la pratique
de la psychanalyse proprement dite qui a de plus grandes
ambitions dans la prise de conscience des déterminismes
inconscients, le développement des possibilités
de réalisation de soi, l'enrichissement de l'activité
psychique et dans les réaménagements dans la
vie qui en résultent. Il est évident qu'elle
requiert de plus grands investissements à tous les
sens du mot. Mais cette alternative ne tient pas compte de
la place croissante prise dans de nombreux cas par les psychothérapies
psychanalytiques. Faite par des psychanalystes, elles permettent
des transformations significatives, parfois spectaculaires.
Elles sont ou deviennent psychanalytiques dès lors
qu'est maintenu à partir du contre-transfert, le cap
de l'interprétation des résistances et des
conflits actualisés par le transfert. Mais les chemins
sont divers avant d'en venir là et bien des méthodes
psychothérapiques doivent être reconnues dans
leurs spécificités et dans leur valeur propre
au lieu d'être considérées comme une
forme dégradée de la psychanalyse telle qu'elle
est instaurée en idéal à partir du cadre
spécifique de la cure-type dont l'indication est plus
limitée. De ce fait, les psychothérapies psychanalytiques
donnent lieu, de plus en plus souvent, à des formations
et à des recherches dans les instituts et les sociétés
de psychanalyse.
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