Claude Smadja
Présentation de la psychosomatique
Introduction
La psychosomatique est un nouveau regard sur l'homme malade
et participe de ce fait à l'histoire de la médecine.
Depuis ses origines la médecine s'est construite selon
différents courants conceptuels au sein desquels la
vie de l'esprit a pris une place plus ou moins importante.
C'est dans la seconde moitié du XIXe siècle
que le terme psychosomatique est né. On attribue sa
paternité à un psychiatre allemand Heinroth.
L'apparition de ce nouveau courant médical que le
terme désignait visait à introduire dans le
courant organiciste et expérimental de la médecine
du XIXe siècle des facteurs d'ordre psychique pour
rendre compte de la causalité et de l'étiopathogénie
de certaines maladies. Cette approche nouvelle et globale
de l'homme malade s'est poursuivie jusqu'à nos jours
dans la pratique médicale et en constitue l'un de
ses courants. Son activité s'est cependant heurtée
au développement des découvertes et des conceptions
biologiques qui organisent aujourd'hui et plus que jamais
les soubassements de la médecine occidentale.
Depuis l'invention de la psychanalyse par Freud, une nouvelle
voie d'abord des malades somatiques s'est trouvée
ouverte et plusieurs psychanalystes l'ont utilisée
dans leurs observations cliniques et dans leurs cures psychanalytiques.
Ainsi s'est développé un nouveau courant psychosomatique,
d'origine psychanalytique, par opposition au courant strictement
médical. Ce dernier part de la notion de maladie pour
en rechercher tous les facteurs étiologiques, facteurs
biologiques et facteurs d'origine psychique. Au contraire,
la psychosomatique psychanalytique part de l'homme malade
et de son fonctionnement psychique pour comprendre les conditions
dans lesquelles a pu se développer une maladie somatique.
Histoire de la psychosomatique
psychanalytique
Dans toute l'uvre de Freud ne figure aucun travail de recherche
spécifiquement associé à la psychosomatique.
Cependant, un certain nombre de travaux et d'outils conceptuels,
élaborés par lui-même dans d'autres champs
de la psychopathologie, vont servir de base aux élaborations
futures des psychanalystes intéressés aux malades
atteints de maladie somatique.
Si Freud ne s'est pas intéressé à la
psychosomatique au sens où nous l'entendons aujourd'hui,
il a par contre beaucoup étudié les différents
états du corps. L'ensemble de ces travaux concernant
les symptômes à expressions corporelles s'inscrivent
tous dans des préoccupations théoriques relatives
à l'économie pulsionnelle. En parcourant l'uvre
de Freud on peut ainsi décrire quatre types de symptômes
somatiques : les symptômes conversionnels hystériques,
les symptômes somatiques de la névrose actuelle,
les symptômes hypocondriaques et les maladies organiques
constituées.
Par ailleurs, Freud a souligné au cours de plusieurs
observations certaines relations paradoxales et énigmatiques
entre des états pathologiques du corps et des états
psychopathologiques. Ainsi en est-il de l'inconciliabilité
clinique et économique entre un état de névrose
traumatique et une atteinte corporelle, de même que
l'effacement d'un état névrotique lors de l'installation
d'une maladie somatique. Ces mouvements de bascule entre
des états psychiques et des états somatiques
et leurs liens paradoxaux semblent mettre en jeu la qualité
de l'organisation masochique du sujet.
Après Freud, plusieurs psychanalystes se sont intéressés
à la psychanalyse des malades somatiques.
A. Les courants théoriques d'avant-guerre
Ferenczi a consacré une partie de son uvre à
la psychanalyse des maladies organiques. La notion de pathonévrose
qu'il a créée cherchait à rendre compte
des remaniements névrotiques et, par extension, psychotiques
ou narcissiques survenant à la suite d'une maladie
organique. La place du masochisme dans ces évolutions
a été envisagée par l'auteur.
Groddeck a élaboré une doctrine psychanalytique
de maladies organiques selon laquelle le ça tout puissant
était apte à produire aussi bien un symptôme
névrotique, un trait de caractère qu'une maladie
somatique. Toute maladie somatique se voit ainsi attribuée
une valeur symbolique et est susceptible d'être traitée
par la méthode psychanalytique. L'absence de toute
espèce de discrimination et de différenciation
entre les différents niveaux psychiques et les niveaux
biologiques et physiologiques comptent parmi les points les
plus critiquables de la théorie de Groddeck.
F. Alexander, élève et collaborateur de Ferenczi,
a développé principalement aux États-Unis,
au sein de l'École de Chicago qu'il a créée,
un courant de psychosomatique appelé le courant de
la médecine psychosomatique. Sa conception repose
sur une approche dualiste du malade somatique associant un
point de vue psychanalytique et un point de vue physiopathologique.
La médecine psychosomatique s'est construite sur deux
ensembles théoriques : la théorie de la névrose
d'organe issue de la conception freudienne de la névrose
actuelle postule que les émotions durablement réprimées
sur le plan psychique sont véhiculées par des
voies nerveuses autonomes jusqu'aux organes qu'ils modifient
dans leur fonctionnement, dans un premier temps pour aboutir
à des troubles fonctionnels puis dans un second temps
à des maladies organiques. La théorie de la
spécificité postule qu'à chaque émotion
correspond un syndrome physiopathologique spécifique.
Les travaux d'Alexander et de ses collaborateurs de l'École
de Chicago, ainsi que d'autres auteurs nord-américains,
ont abouti à l'édification de profils de personnalités
reliés à un certain nombre de maladies somatiques,
dites psychosomatiques. Si les conceptions du courant de
la médecine psychosomatique sont critiquables du point
de vue psychanalytique, les observations et travaux au sujet
d'une certain nombre d'affections, tels l'asthme bronchique,
l'ulcère gastro-duodénal ou l'hypertension
artérielle gardent un grand intérêt historique
et ont ouvert la voie aux travaux ultérieurs de psychosomaticiens,
en particulier en France après la seconde guerre mondiale.
B. Les courants théoriques d'après-guerre
en France
C'est au début des années 50 qu'un certain
nombre de psychanalystes français a commencé
à s'intéresser aux malades somatiques. La diffusion
en Europe des travaux des psychosomaticiens nord-américains
et la critique de leurs positions théoriques ont abouti
à des conceptions psychanalytiques nouvelles vis-à-vis
du fait psychosomatique. Le recentrage de la pratique psychanalytique
avec les patients somatiques sur la relation et le transfert
ont permis aux différents auteurs d'élaborer
une approche nouvelle (?) psychanalytique de faits psychosomatiques.
Les débats théoriques qui se sont alors développés
entre différentes écoles se sont principalement
centrés sur la question du sens du symptôme
somatique. Pour les uns le symptôme somatique était
un vecteur de sens, pour les autres il résultait d'une
structure psychique dont l'effet majeur était la dégradation
à des niveaux divers du sens.
1. La conversion généralisée
de J.P. Valabrega
La conception de J.P. Valabrega repose sur l'idée
de l'existence d'un noyau conversionnel chez tout individu.
Le corps est ainsi conçu comme un préconscient
chargé d'une mémoire signifiante. Ainsi, tout
symptôme somatique contient un sens que le travail
de la cure psychanalytique vise à découvrir
et à élaborer.
2. L'École de Paris de Psychosomatique
Vers la fin des années 40 est née l'École
de Paris de Psychosomatique. Elle réunit un certain
nombre de psychanalystes de la Société de Psychanalytique
de Paris : P. Marty, M. Fain, M. de M'Uzan, Ch. David, auxquels
se sont joints d'autres psychanalystes. Les premiers travaux
dirigés par P. Marty, seul ou en collaboration avec
M. Fain, ont concerné des malades céphalalgiques,
rachi-algiques ou allergiques et datent des années
50. Ils mettaient l'accent sur l'insuffisance des mécanismes
de défense névrotique et attribuaient aux symptômes
somatiques une valeur substitutive mais dépourvue
de dimension symbolique, comme le symptôme conversionnel-hystérique.
La notion de régression somatique est née au
cours de ces années par analogie à la notion
de régression psychique libidinale. Au début
des années 60, une vaste synthèse théorico-clinique
a été élaborée et a pris forme
dans un ouvrage collectif L'investigation psychosomatique
(1962) rédigé par P. Marty, M. de M'Uzan et
Ch. David. Cet ouvrage peut être considéré
comme l'acte de naissance de la psychosomatique en tant que
discipline psychanalytique. De nouvelles notions cliniques
apparaissent tels la dépression sans objet, la pensée
opératoire, le mécanisme de reduplication projectif,
et un nouveau point de vue domine désormais l'investigation
psychosomatique de patients atteints d'affections somatiques
graves, le point de vue économique. Selon ce nouveau
point de vue, toutes les productions humaines sont envisagées
dans leur transformation les unes par rapport aux autres.
Ainsi en est-il des productions psychiques, symptômes
névrotiques, traits de caractère, perversions,
sublimations mais aussi des comportements et des somatisations.
À partir de L'Investigation psychosomatique
et au sein de l'École de Paris, différentes
sensibilités théoriques vont se développer.
P. Marty élabore une doctrine évolutionniste
de l'économie psychosomatique. Celle-ci repose sur
la coexistence et l'alternance de deux types de mouvements
individuels. Les premiers, dits de vie, sont des mouvements
d'organisation hiérarchisée. Les seconds, dits
de mort, sont des mouvements de désorganisation. L'évolution
individuelle aboutit ainsi, pour chaque individu, à
l'édification de systèmes de fixation-régression
plus ou moins résistants au courant de désorganisation.
D'une manière générale, les somatisations
résultent de façon plus ou moins durable de
l'échec de ces systèmes de défense.
Dans ses travaux, M. Fain met l'accent sur l'inachèvement
de la structure dipienne du petit de l'homme et futur somatisant
lié à la prééminence de conjonctures
traumatiques dans sa relation précoce à sa
mère et à son père. De ce fait, la voie
de la réalisation hallucinatoire du désir est
plus ou moins durablement barrée et le Moi s'organise
prématurément sur un mode autonome. L'état
de déliaison pulsionnelle fait ainsi le lit des somatisations
qui peuvent alors être interprétées comme
un destin singulier de la pulsion.
M. de M'Uzan distingue les troubles psycho-fonctionnels des
maladies organiques. Les premiers seraient liés à
un processus de régression tandis que les secondes
résulteraient d'une modalité spécifique
de fonctionnement mental. Cette modalité, qualifiée
initialement de structure psychosomatique par son auteur,
appartiendrait en fait à la palette habituelle de
fonctionnements psychiques chez tout individu. Elle associe
une carence de la vie fantasmatique, une pensée opératoire
et le mécanisme de reduplication projective, et résulte
d'une déqualification de l'énergie psychique.
Cliniques et théories psychosomatiques
Au contraire de l'approche psychosomatique médicale
qui envisage le malade à partir de sa maladie, l'approche
psychanalytique l'envisage à partir du repérage
dans son fonctionnement psychique d'un processus de somatisation.
Ainsi la clinique psychosomatique ne se dégage-t-elle
qu'au travers du filtre de la relation qu'établit
le psychanalyste avec son patient malade. Un processus de
somatisation est une chaîne d'événements
psychiques qui favorisent le développement d'une affection
somatique. On distingue habituellement deux modalités
de processus de somatisation : le processus de somatisation
par régression et le processus de somatisation par
déliaison pulsionnelle. Ces deux mouvements psychiques
s'opposent par la qualité de la mentalisation sur
laquelle ils se développent.
La mentalisation est une notion utilisée classiquement
par les psychanalystes psychosomaticiens et qui recouvre
tout le champ de l'élaboration psychique. La mentalisation
concerne donc principalement l'activité représentative
et fantasmatique de l'individu. Dans la mesure où
le travail de liaison des représentations s'opère
dans le système préconscient, l'évaluation
de la qualité de la mentalisation et celle de la qualité
du préconscient sont quasi équivalentes. Pour
P. Marty la mentalisation s'apprécie selon trois axes,
chacun représentant l'une des dimensions de l'activité
des représentations : son épaisseur, sa fluidité
et sa permanence.
A. Le processus de somatisation par régression
Il s'agit d'un processus qui conduit habituellement à
des crises somatiques bénignes et réversibles.
Ainsi en est-il, par exemple, des crises d'asthme, des crises
céphalalgiques ou rachi-algiques, des crises ulcéreuses,
cholitiques ou des crises hypertensives. Il s'agit de somatisations
qui reviennent souvent sous la même forme chez un même
individu.
Ces somatisations surviennent en général chez
des sujets dont le fonctionnement psychique est organisé
sur un mode névrotico-normal. Leur mentalisation est
habituellement satisfaisante ou peu altérée.
Ici les somatisations surviennent au décours de variations
du fonctionnement psychique que P. Marty qualifiait d'irrégularités
du fonctionnement mental. On qualifie ainsi de discrets changements
de régime du fonctionnement mental, habituels et réversibles,
qui transforment momentanément l'économie psychosomatique.
Ces variations laissent la place à des activités
sublimatoires ou perverses, des traits de caractère
ou de comportement ou des somatisations bénignes.
B. Le processus de somatisation par déliaison
pulsionnelle
Il s'agit d'un processus psychique qui aboutit habituellement
à des maladies évolutives et graves pouvant
conduire à la mort. Ainsi en est-il en particulier
des maladies auto-immunes et des maladies cancéreuses.
Ce processus se développe en général
soit chez des sujets présentant une organisation non
névrotique du Moi, soit chez des sujets ayant subit
des traumatismes psychiques qui ont réactivé
des blessures narcissiques profondes et précoces.
Dans tous les cas, la dimension de perte narcissique est
présente et fait le lit d'un trouble de la mentalisation
momentané ou durable. Cette dimension de perte narcissique
génère un état de déliaison pulsionnelle
qui modifie l'ensemble de l'équilibre psychosomatique
du sujet. Au cours de l'évolution on voit se développer
dans un premier temps des modifications psychopathologiques
puis dans un second temps les modifications physiopathologiques
énoncées plus haut. Sur le plan psychique,
on observe un certain nombre de symptômes regroupés
sous le nom de vie opératoire : un certaine qualité
de dépression, la dépression essentielle, et
une certaine qualité de pensée, la pensée
opératoire. La dépression essentielle est une
modalité dépressive caractérisée
par l'absence d'expressions symptomatiques. Elle a été
décrite par P. Marty en 1966 et se définit
par un abaissement général du tonus de vie
sans contrepartie économique. On ne retrouve en effet
dans le vécu dépressif essentiel ni sentiment
de culpabilité ni auto-accusation mélancolique.
La dépression essentielle se révèle
ainsi par sa négativité symptomatique.
La pensée opératoire est un mode de pensée
actuelle, factuelle et sans lien avec une activité
fantasmatique ou de symbolisation. Elle accompagne les faits
plus qu'elle ne les représente. Il s'agit en réalité
d'une non-pensée dans la mesure où elle a perdu
ses liens avec sa source pulsionnelle.
La vie opératoire peut s'installer dans la chronicité
ou prendre la forme d'un état critique, momentané
et réversible. Elle représente habituellement
une modalité fragile et instable d'équilibre
psychosomatique. Dans les formes prononcées de vie
opératoire on observe souvent une dégradation
de la qualité du Surmoi et sa substitution par un
puissant système idéalisant, que P. Marty qualifiait
de Moi idéal. Le Moi idéal, de toute puissance
narcissique, est un trait de comportement défini par
sa démesure. Il repose sur des exigences inépuisables
du sujet vis-à-vis de lui-même comme vis-à-vis
des autres. L'intérêt majeur du repérage
d'un Moi idéal chez un patient réside dans
l'absence de capacités régressives et de passivité
psychique qu'il implique et qui constituent un risque d'effondrement
tant psychique que somatique.
Une fois installée la vie opératoire dépend
de la qualité de l'environnement faste qui entoure
le patient et en particulier de la mise en place d'un cadre
de traitement psychanalytique adapté. Compte tenu
de la réduction des capacités mentales d'intégration
des événements traumatiques qu'elle suppose,
elle représente toujours un risque majeur de désorganisation
somatique. C'est pourquoi l'évolution peut toujours
s'ouvrir vers le développement d'une affection somatique
grave.
La pratique psychosomatique psychanalytique
Selon la conception des psychanalystes de l'Institut de Psychosomatique
de Paris créé par P. Marty en 1972, le traitement
psychothérapique des patients atteints de maladie
somatique doit être réalisé par des psychanalystes
formés à la clinique et à la théorie
psychanalytiques et ayant reçu une formation approfondie
dans le champ de la psychosomatique. Ce traitement est conçu
comme complémentaire des thérapeutiques médicales
et chirurgicales classiques et vise à permettre au
patient malade de retrouver ou de trouver son meilleur niveau
de fonctionnement psychique possible.
Le lieu où se déroule la psychothérapie
psychosomatique doit être différent de celui
dans lequel se réalisent les soins médicaux.
Le choix du cadre revêt une grande importance en raison
de la fragilité habituelle du fonctionnement psychique
comme du fonctionnement somatique des malades. Lorsque nous
avons affaire à des patients qui présentent
des somatisations critiques bénignes et potentiellement
réversibles, et dont le fonctionnement psychique est
proche d'un fonctionnement névrotique, le choix du
divan peut être indiqué dans un protocole de
cure psychanalytique classique à raison de trois séances
hebdomadaires. Au contraire, lorsque nous avons affaire à
des patients qui présentent une affection somatique
grave et évolutive, avec un fonctionnement psychique
dominé par une insuffisance narcissique et des secteurs
plus ou moins étendus de vie opératoire, le
choix du fauteuil en face-à-face est indiqué
et la fréquence des séances peut aller d'une
à trois par semaine. Cette fréquence doit être
appréciée en fonction de la capacité
du patient à supporter la source d'excitation que
représente la présence d'un psychanalyste en
face de lui. La règle du "ni trop ni trop peu"
doit ici guider le choix du psychanalyste. Dans tous les
cas la présence vivante du psychanalyste, au fil des
séances, représente un étayage narcissique
d'une inestimable valeur pour son patient sans lequel aucun
remaniement psychique n'est possible ou durable.
L'activité interprétative du psychanalyste
doit continuellement se moduler et s'adapter aux différents
niveaux du fonctionnement psychique de son patient et en
même temps tenir le plus grand compte du poids économique
de la maladie et de son génie évolutif. P.
Marty a énoncé une règle cadre qui indique
l'éventail des possibles dans le champ de l'activité
interprétative : "De la fonction maternelle à
la psychanalyse". Cette règle énonce deux
pôles, l'un est la fonction maternelle du thérapeute,
l'autre la fonction d'interprète dans le cours des
psychanalyses classiques. La fonction maternelle du thérapeute
est une attitude d'accompagnement de tous les mouvements
psychiques du patient qui repose sur les aptitudes identificatoires
primaires et narcissiques du psychanalyste à son patient.
Elle vise à établir ou à rétablir
un pare-excitation lorsque celui-ci fait défaut chez
le patient ou au contraire à apporter des sources
d'excitations nouvelles lorsque celles-ci sont défaillantes,
en particulier en raison de l'importance de la dépression
essentielle. Lorsque celle-ci commence à se dissiper
et que s'opèrent des remaniements psychiques, le psychanalyste
peut réduire son activité et s'approcher d'une
position psychanalytique plus classique.
Dans tous les cas, il s'agit de maintenir vivante la relation
psychothérapique qui est garante des réaménagements
narcissiques et masochistes du patient. Le travail du psychanalyste
psychosomaticien suppose que l'on ne s'ennuie pas avec son
patient, en particulier lorsqu'il évolue dans des
moments opératoires. Ici, "l'art de la conversation"
doit être manié avec tact sans pour autant quitter
sa tenue de psychanalyste. Le psychanalyste pourra également
choisir des interprétations sur le mode psychodramatique
et ludique pour court-circuiter des discours fermés
sur le mode opératoire et rationalisant. Ces différentes
activités langagières du psychanalyste doivent
s'adapter aux variations du fonctionnement mental du patient.
La fin du traitement pose souvent des problèmes délicats
avec des patients somatiques. Pour un certain nombre d'entre
eux il est possible d'envisager une décroissance régulière
de la fréquence des séances pour aboutir à
une séparation entre patient et psychanalyste.
Pour d'autres, au contraire, nous devons nous résigner
à poursuivre le traitement indéfiniment. Il
n'est pas rare en effet qu'une interruption du traitement,
alors même que l'état psychique et somatique
du patient semble stabilisé, puisse générer
une reprise évolutive du processus de la maladie avec
son potentiel létal. Quoi qu'il en soit, aucun cadre
systématique ne prévaut pour l'ensemble des
patients et il appartient au psychanalyste et au psychosomaticien
d'utiliser toute la palette de ses aptitudes personnelles
et psychanalytiques pour aider son patient à vivre
dans ses meilleures conditions possibles.
Bibliographie
Fain M.
Prélude à la vie fantasmatique
Revue Française de Psychanalyse, n° 3-4, Puf,
1971.
Marty P.
Les mouvements individuels de vie et de mort.
Essai d'économie psychosomatique, Tome I.
Paris, Payot, 1976.
Marty P.
L'ordre psychosomatique, Les mouvements individuels de
vie et de mort.
Essai d'économie psychosomatique, Tome II.
Paris, Payot, 1980.
de M'uzan M.
Psychodynamic mechanism in psychosomatic symptom formation
Actes du IIème Congrès international de médecine
psychosomatique, Amsterdam, 1973.
in : Psychotherapies and psychosomatic ball.
Smadja C.
Le fonctionnement opératoire dans la pratique psychosomatique
C.P.L.F.P.R., Revue française de psychosomatique,
1998, n° 5, Puf.
