Denys Ribas
Autisme infantile
Histoire des idées
L'autisme infantile, dont la description inaugurale par Kanner
en 1942 définit un trouble affectif de la communication
et de la relation tout en soulignant la conservation de l'intelligence,
a été l'objet de controverses passionnées
au sujet, principalement, de son origine et de son traitement.
Il est caractérisé par le besoin d'immuabilité
sameness et l'isolement aloneness
de l'enfant. C'est pour Kanner un trouble inné,
ce qui innocente les parents de toute responsabilité
dans sa survenue, mais en même temps il décrit
des parents remarquablement peu aimants, intellectuels, rigides
et froids.
On peut penser aujourd'hui que les enfants vus par Kanner,
amenés par des parents psychiatres ou psychologues
dans la moitié des cas, formaient un échantillon
biaisé d'une part par les performances exceptionnelles
des enfants, en particulier sur le plan de la mémoire,
ce qui avait alerté leurs parents sur l'inadéquation
d'un diagnostic d'encéphalopathie, et d'autre part
par la propension des parents à en faire des cas à
observer scientifiquement, ce qui rend peut-être compte
de leurs caractéristiques personnelles particulières.
Au même moment, en Autriche, et la guerre ne leur permettant
pas d'être au courant de leurs travaux respectifs,
Hans Asperger décrivait "les psychopathes autistiques
pendant l'enfance" caractérisés par leur
maladresse, des traits de caractère et des bizarreries
qui se retrouvent pour lui "du débile au génie".
Si aujourd'hui le syndrome d'Asperger caractérise
dans les classifications internationales des autistes de
hauts niveaux intellectuels, sa description originale est
très proche des descriptions de Kanner. Asperger est
convaincu d'une origine organique de l'autisme, mais lui
aussi décrit des parents particuliers, originaux,
ayant certains traits autistiques, ce qui confirme ses vues
sur l'hérédité de la maladie.
Les contributions des psychanalystes
Margareth Mahler opposa l'autisme infantile, caractérisé
selon elle par une hallucination négative de la réalité,
à la psychose symbiotique qui maintient un lien délirant
à une mère archaïque, projetée
sur tous les objets.
La tentative thérapeutique de Bettelheim, plus issue
de son expérience concentrationnaire que de la psychanalyse,
a cependant été assimilée aux USA à
une position psychanalytique. Frappé par les réactions
de repli total de certains déportés devant
un environnement radicalement désespérant,
Bettelheim fit le lien avec le repli autistique et choisit
de tenter de guérir l'autisme par un environnement
qui restaure une confiance. Pour ce faire il se substitua
aux parents en accueillant à temps complet des enfants
dans son "école orthogénique". S'il
écrit qu'il considère que ce ne sont pas les
parents qui ont créé l'autisme, il semble cependant
avoir eu un préjugé négatif sur leur
responsabilité involontaire
ce qui a marqué durablement l'évolution des
idées.
Les apports post-kleiniens
Si Mélanie Klein a soigné Dick, qui devait
être autiste, elle ne l'a pas identifié comme
posant des problèmes spécifiques.
Il appartiendra aux psychanalystes post-kleiniens de décrire
un fonctionnement psychique original à l'autisme infantile.
Dans la filiation de Bion, Frances Tustin et Donald Meltzer
ont proposé une compréhension qui se démarque
des postulats kleiniens en décrivant un état
antérieur à l'individualisation d'un self ayant
constitué une séparation d'avec les objets,
et une relation préalable à l'identification
projective, l'identification adhésive (Meltzer).
Pour Tustin, une séparation mère-enfant, une
perte du sein alors que l'enfant n'a pas encore constitué
la différenciation dedans/dehors est vécue
comme un arrachement de la bouche avec le mamelon qui provoque
une perte du sentiment d'existence trouvé dans le
contact, un "trou noir", vécu d'annihilation,
d'"agonie primitive" pour reprendre l'expression
de Winnicott.
Pour Meltzer, le monde autistique est caractérisé
par la bi-dimensionnalité, qui ne permet que des relations
adhésives, et une temporalité circulaire qui
rend compte des stéréotypies. Ni le self ni
l'objet n'ont de compartiments internes pouvant contenir
des objets sur lesquels pourrait s'exercer l'identification
projective, premier mode d'échange véritable.
Tustin décrit le recours aux "objets autistiques"
- objets fétiches durs - et aux "formes autistiques",
accrochages à des sensations internes ou à
des stimulations sensorielles comme garants d'un sentiment
d'existence.
Meltzer décrit quant à lui le "démantèlement"
psychique comme forme de refuge dans une clivage passif de
l'ébauche du self selon les axes sensoriels. Les conséquences
en sont dramatiques car pour lui, "le temps passé
dans l'autisme est perdu pour la maturation".
En France, Geneviève Haag, a souligné l'importance
des clivages des parties gauche et droite du corps, ce que
l'on peut rapporter à l'absence de la dimension externe
de la projection, ainsi que l'existence de mouvements maniaques
ou pervers prolongés dans la sortie de l'autisme.
Didier Houzel met l'accent sur les "angoisses de précipitation"
dans l'autisme. J'ai pour ma part relié le démantèlement
et l'identification adhésive de Meltzer respectivement
à la pulsion de mort et à la libido dans un
état de désintrication pulsionnelle extrême,
et souligné l'absence de projection comme différentiant
l'autisme de la psychose.
Les théorisations lacaniennes
Elles ont eu l'intérêt de souligner la difficulté
d'assumer une position de sujet. Mais en posant la question
pertinente de l'apport de la psyché des parents à
la construction symbolique de l'enfant, en supposant l'échec
d'un circuit pulsionnel passant par l'objet, elles exposent
d'une part à plus décrire ce qui est en défaut
pour se construire que ce qui permet au patient de rester
vivant et, d'autre part, centrent l'attention du psychothérapeute
sur la psyché maternelle.
Les conceptions "éducatives"
Eric Schopler a proposé de comprendre l'autisme comme
un handicap définitif en partie éducable par
une méthode comportementale - dont il faut souligner
qu'elle se devrait d'être non violente - et d'intégrer
des apports pédagogiques, considérant qu'il
n'y a ni défense ni refus, mais une incapacité
de l'enfant. Les parents y sont associés comme thérapeutes.
Cependant, la situation économique de la santé
aux USA, ne permettant pas de prise en charge de soins par
la collectivité, l'a incité à présenter
son projet comme donnant accès à une éducation
à des handicapés, ce qui lui a permis d'obtenir
des financements fédéraux au titre de l'éducation.
En traversant l'Atlantique, cette présentation a entraîné
une grande confusion des débats, alimentant des positions
antipsychiatriques de certaines associations de parents.
Celles-ci, légitimement indignées de l'abandon
par le système de soin psychiatrique français
ont revendiqué le statut de handicapés pour
leurs enfants, alimentant une confusion des causes et des
conséquences assez dommageable, surtout dans la mesure
où en France la situation est inverse et le soin mieux
doté financièrement que l'éducation
spécialisée.
Les théorisations cognitives
Une heureuse évolution du comportementalisme, impuissant
à résumer l'être humain à son
comportement en termes d'"input" et d'"output",
a amené ce courant qui postule une origine organique
fixée à faire des hypothèses sur le
fonctionnement psychique, réduit cependant à
sa dimension cognitive.
Uta Frith postule ainsi dans l'autisme des dysfonctionnements
cérébraux portant sur des structures complexes
qui ne se révèlent de ce fait que dans un second
temps du développement. Elle en conclut, hélas
et il faut le contester vigoureusement, à l'impossibilité
d'un dépistage précoce et à l'inutilité
de toute thérapeutique. Ses descriptions sont en revanche
intéressantes, mettant l'accent sur un déficit
de la "théorie de l'esprit", c'est-à-dire
sur l'incapacité de percevoir l'esprit d'autrui comme
distinct du sien. En résulteraient une incapacité
au mensonge et au jeu, une naïveté désarmante
et une impossibilité à comprendre les règles
du jeu social.
Des états autistiques existent chez des enfants atteint
d'anomalies génétiques ou de problèmes
neurologiques
Un certain nombre de syndromes génétiques
ont été identifiés qui s'accompagnent
parfois d'autisme ('"X fragile"), ou passent par
un temps d'évolution d'aspect autistique (Syndrome
de Willy Prader, Microdélétion 22qn, Syndrome
de Rett).
Enfin, un certain nombre d'enfants aux difficultés
cérébrales liées à une grande
prématurité, à des traumatismes obsétricaux,
à des défaillances sensorielles ou à
d'autres causes entraînant des épilepsies subchroniques
présentent aussi des états autistiques.
Les choses ont bien changé depuis l'époque
où soins psychiques et diagnostics génétiques
semblaient s'exclurent.
Il faut aujourd'hui conseiller une consultation de génétique
pédiatrique à tout enfant présentant
un retard massif de son développement psychique pour
qu'une éventuelle altération génétique
soit identifiée. En effet, si l'enfant - pour le moment
- ne bénéficie pas d'un traitement, il est
important que les membres de la famille susceptibles d'avoir
un enfant atteint en soit informés.
Les recherches sur la neurochimie cérébrale
De multiples recherches sur la neurochimie cérébrale
sont menées dans le monde, ainsi l'hypothèse
d'une intoxication interne aux endorphines a été
envisagée, sans que les traitements proposés
soient décisifs.
La "Communication facilitée"
Ces dernières années, une technique australienne
de "communication facilitée", mise au point
pour des infirmes moteurs cérébraux, a été
appliquée à l'autisme, considéré
alors comme une apraxie motrice supposant un psychisme intact
mais incapable de communiquer sans aide. Des témoignages
saisissants ont été écrits avec cette
technique, la main du patient sans langage tapant sur le
clavier d'un ordinateur en étant tenue par une "facilitatrice"
formée à cette méthode. La question
de savoir qui écrit alors a été évidemment
posée, mais, par exemple, la poésie étrange
d'"Une âme prisonnière" de Birger
Sellin suscite la réflexion. On peut citer aussi "L'enfant
hérisson" de Kathia Rohde. Dans les deux cas,
les enfants - sans langage parlé - auraient acquis
à l'insu de leur entourage la lecture sur un mode
particulier : perception immédiate de la page entière
d'un livre en le feuilletant (B.Sellin), mémorisation
définitive (K.Rohde).
Certains autistes compétents devenus adultes, comme
Temple Grandin (" Ma vie d'autiste "), Donna Williams
(" Si on me touche, je n'existe plus "), Sean Barron,("
Moi, l'enfant autiste ") ont écrit des témoignages
passionnants sur leurs expériences.
Il semble aujourd'hui que les polémiques idéologiques
s'apaisent pour laisser la place à des complémentarités
d'approches, fort heureuses devant la gravité de la
maladie et les carences actuelles des prises en charges qui
laissent encore trop souvent les familles démunies.
Réflexions psychanalytiques
Il semble que depuis son identification la problématique
de l'autisme ait exacerbé les passions. On peut y
voir au moins deux raisons : une excitation devant l'interrogation
sur l'origine de la psyché humaine et du langage,
et une mise en cause de la relation mère-enfant. Une
attitude analytique semble aujourd'hui devoir mettre en suspens
la question de l'origine et s'intéresser à
la compréhension du fonctionnement psychique de l'enfant
et à son traitement.
Nous devons reconnaître que les autistes que nous soignons
n'ont souvent pas de capacités exceptionnelles et
que leurs parents ne présentent pas les caractéristiques
décrites par Kanner. Nous sommes souvent rendus nous-mêmes
assez étranges par les troubles profonds et inhabituels
de ces enfants, cela nous fait voir les parents autrement
et nous aide à mieux nous identifier à eux.
On peut remarquer qu'il n'était pas psychanalytique
de prendre l'histoire amenée par les parents comme
vérité historique - il s'agit de l'élaboration
par leur propre culpabilité d'une catastrophe insensée
: la non-vie psychique de l'enfant qu'ils ont engendré.
Le traitement psychanalytique
Le traitement psychanalytiquede l'autisme pose de manière
paradigmatique (Fédida) les enjeux d'un traitement
psychanalytique qui ne part plus de la parole du patient
(souvent absente), et de la relation comme traitement de
l'incapacité à la relation. Ce qui spécifie
une position psychanalytique se fonde alors sur la valeur
organisatrice pour le psychisme du patient du contre-transfert
de l'analyste - par exemple sa "fonction contenante"
au sens de Bion, sa "malléabilité"
au sens de Marion Millner - et le postulat que le patient
se défend contre des angoisses, fussent-elle "impensables".
Là se situe surtout la différence d'approche
avec les cognitivistes. Ces derniers méconnaissent
le plus souvent la dimension de l'investissement psychique,
ses fondements pulsionnels et sa dimension affective. Pour
les psychanalystes, l'enfant "crée la mère",
et a besoin de la trouver lorsqu'il la crée. Ce temps
d'"illusion partagée" ouvre à l'investissement
de la réalité et la fonde.
Si l'investissement de l'enfant autiste se rencontre toujours
dans la séance analytique, ce qui favorise son accès
à la symbolisation et au langage reste un enjeu majeur
de recherche.
Les psychanalystes conçoivent dans l'autisme des altérations
majeures de la construction de l'espace et du temps (Meltzer),
ce qui se traduit bien évidemment par des troubles
cognitifs.
Autres traitements psychanalytiques
Les traitements précoces mère (père)-enfants,
sans préjugés étiologiques, sont d'un
grand intérêt pour tenter de favoriser une évolution
de la relation de l'enfant à ses parents.
Des tentatives de psychodrame s'attachent à développer
la capacité de jouer et de faire semblant, et utilisent
les capacités psychiques du groupe des thérapeutes
au service du fonctionnement psychique du patient.
Conséquences pour les autres traitements
Le traitement institutionnel de l'autisme, essentiellement
dans des institutions de jour crées en France depuis
plus de quarante ans par des psychanalystes, trouve dans
la description cognitive de l'incapacité au jeu une
justification d'une tradition éducative soignante
cherchant à favoriser l'accès au jeu et à
la vie avec d'autres enfants.
Il ne faut plus confondre traitement relationnel en groupe
et pédagogie : l'enfant autiste a besoin des deux.
Si l'accès à l'école est heureux lorsque
l'enfant s'y intègre authentiquement, cela ne doit
pas se substituer au traitement institutionnel et personnel
dont il a aussi besoin, et une instruction spécialisée
est aussi disponible dans les institutions soignantes.
Le traitement relationnel n'est d'ailleurs pas l'apanage
d'une conception psychanalytique et n'est pas lié
à une théorie d'une origine relationnelle de
l'autisme. Asperger soignait déjà en institution
il y a soixante ans des enfants par une "pédagogie
curative" où la dimension affective était
privilégiée, malgré une toute autre
conception de l'étiologie.
Les psychanalystes ont évolué aussi et sont
maintenant partisans d'une attitude active vis à vis
de l'enfant qu'il ne faut pas laisser dans son monde autistique
par un respect inadéquat (Tustin).
Si la "communication facilitée" a réveillé
l'intérêt pour l'expression de ses désirs
et de ses besoins par l'enfant, ce qui est heureux, elle
expose aussi à réveiller le fantasme de l'enfant
intact derrière la barrière de l'autisme, et
est parfois soutenue par des croyances pouvant amener à
des dérives.
Un psychanalyste est frappé par le besoin de contact
physique, qui pourrait constituer une "identité
adhésive" au sens d'Esther Bick, permettant un
fonctionnement psychique à deux, la facilitatrice
offrant alors à l'enfant un moi auxiliaire. Ceci est
d'autant plus manifeste lorsque le patient en arrive à
frapper lui-même le clavier, mais à la condition
que son coude , voire son épaule soit fermement tenue.
L'idée de production "à deux", lorsque
la main qui tape est tenue, permet de sortir de l'alternative
miracle /mystification. De toute façon, une certaine
part d'illusion anticipatrice est heureuse.
Une autre leçon intéressante est de voir que
la problématique la plus classique de la séduction
a rapidement infiltré cette pratique qui suppose une
grande proximité psychique : il faut en tout cas que
la facilitatrice se laisse influencer par le patient, et
le risque inverse ne peut être évité.
Conclusion
La réalité d'une maladie autistique s'estompe
devant : - soit des maladies autistiques ayant diverses origines,
- soit un syndrome autistique témoignant d'une organisation
psychique de survie indépendamment des facteurs internes
et/ou externes ayant favorisés sa survenue.
La distinction nette entre facteurs de l'environnement et
internes est devenue en toute rigueur impossible depuis que
l'on prend en compte d'une part les compétences innées
du nourrisson à la relation, et d'autre part l'importance
des expériences faites par l'enfant dans la structuration
de ses connexions neuronales. En revanche, un traitement
psychique le plus précoce possible s'impose, surtout
si on a la notion qu'une atteinte organique va compliquer
la tâche de l'enfant.
L'autisme et son traitement psychanalytique, dégagé
de la confusion des conséquences et des causes, imposent
aussi de réévaluer d'une manière plus
générale, qui concerne également les
enfants déficitaires, l'apport à la construction
psychique de l'établissement d'une relation non verbale
qui prenne en compte l'économie pulsionnelle.
La problématique autistique dans sa spécificité
et avec ses paradoxes continue aussi de représenter
un défi pour notre compréhension, travail dans
lequel nous avons beaucoup à apprendre sur les défenses
mutilantes contre les douleurs psychiques extrêmes,
sur les désinvestissements et les hyperinvestissements
paradoxaux, sur la construction psychique et sa complexité,
sur l'accès à l'être de l'humain.
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