Autismes infantiles

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Denys Ribas


Autismes infantiles

Actualisation : décembre 2014

Histoire des idées

Réflexions psychanalytiques

Conclusion

Bibliographie

Histoire des idées

L’autisme infantile, dont la description inaugurale par Kanner en 1942 définit un trouble affectif de la communication et de la relation tout en soulignant la conservation de l’intelligence, a été l’objet de controverses passionnées au sujet, principalement, de son origine et de son traitement. Ce syndrome est caractérisé par le besoin d’immuabilité ­ sameness ­ et d’isolement ­ aloneness ­ de l’enfant dont la remise en cause déclenche des terreurs. C’est pour Kanner un trouble inné, ce qui innocente les parents de toute responsabilité relationnelle dans sa survenue, mais les implique par la transmission génétique possible.  Kanner, psychiatre non psychanalyste, décrit des parents remarquablement peu aimants, intellectuels, rigides et froids, au delà de la présence éventuelle de traits de caractères autistiques. Dès la découverte de l’autisme, avant toute perspective psychanalytique, un regard ambivalent et contradictoire est porté sur les parents.

On peut penser aujourd’hui que les enfants vus par Kanner, amenés par des parents dont l’un était médecin, psychiatre ou psychologue dans la moitié des cas, formaient un échantillon biaisé. D’une part par les performances exceptionnelles des enfants, en particulier sur le plan de la mémoire, ce qui avait alerté leurs parents sur l’inadéquation d’un diagnostic d’encéphalopathie, et d’autre part par la propension des parents à en faire des cas à observer scientifiquement, ce qui rend peut-être compte de leurs caractéristiques personnelles particulières. Nous ne les retrouvons pas chez les parents qui nous amènent aujourd’hui leurs enfants.

 

Au même moment, en Autriche, et la guerre ne leur permettant pas d’être au courant de leurs travaux respectifs, Hans Asperger décrivait « les psychopathes autistiques pendant l’enfance » caractérisés par leur maladresse, des traits de caractère et des bizarreries qui se retrouvent pour lui « du débile au génie ». Si aujourd’hui le syndrome qui porte son nom caractérise dans les classifications internationales des autistes de hauts niveaux intellectuels, sa description originale est très proche des descriptions de Kanner. Asperger est convaincu d’une origine organique de l’autisme, et lui aussi décrit des parents particuliers, originaux, présentant à ses yeux certains traits autistiques, ce qui confirme ses vues sur l’hérédité de la maladie.

 

Les contributions des psychanalystes

Margareth Mahler opposa l’autisme infantile, caractérisé selon elle par une hallucination négative de la réalité, à la psychose symbiotique qui maintient un lien délirant à une mère archaïque, projetée sur tous les objets.

La tentative thérapeutique de Bettelheim, plus issue de son expérience concentrationnaire que de la psychanalyse, a cependant été assimilée aux USA à une position psychanalytique. Frappé par les réactions de repli total de certains déportés devant un environnement radicalement désespérant, Bettelheim fit le lien avec le repli autistique et choisit de tenter de guérir l’autisme par l’instauration – assez radicale – d’un environnement devant restaurer la confiance. Pour ce faire il se substitua aux parents en accueillant à temps complet des adolescents dans son « école orthogénique ». S’il écrit qu’il considère que ce ne sont pas les parents qui ont créé l’autisme, mais qu’ils ont échoués à le guérir, il semble cependant avoir eu un préjugé négatif sur leur responsabilité ­ involontaire ­ ce qui a marqué durablement l’évolution des idées.

 

Les apports post-kleiniens

Mélanie Klein a soigné Dick de 1929 à 1946, aujourd’hui considéré comme autiste, en identifiant ses particularités et en soulignant que son développement semblait plus arrêté qu’ayant régressé à un point de fixation comme posant des problèmes spécifiques.

Il appartiendra aux psychanalystes post-kleiniens de décrire un fonctionnement psychique original à l’autisme infantile. Dans la filiation de Bion, Frances Tustin et Donald Meltzer ont proposé une compréhension qui se démarque des postulats kleiniens en décrivant un état antérieur à l’individualisation d’un self ayant constitué une séparation d’avec les objets, et une relation préalable à l’identification projective, l’identification adhésive (Meltzer).

Pour Tustin, une séparation mère-enfant, une perte du sein alors que l’enfant n’a pas encore constitué la différenciation dedans/dehors est vécue comme un arrachement de la bouche avec le mamelon qui provoque une perte du sentiment d’existence trouvé dans le contact, un « trou noir », vécu d’annihilation, d’ « agonie primitive » pour reprendre l’expression de Winnicott.

Pour Meltzer, le monde autistique est caractérisé par la bi-dimensionnalité, qui ne permet que des relations adhésives, et une temporalité circulaire qui rend compte des stéréotypies. Ni le self ni l’objet n’ont de compartiments internes pouvant contenir des objets avec lesquels pourrait s’exercer l’identification projective, premier mode d’échange véritable.

Tustin décrit le recours aux « objets autistiques » – objets fétiches durs – et aux « formes autistiques », accrochages à des sensations internes ou à des stimulations sensorielles comme garants d’un sentiment d’existence.

Meltzer décrit quant à lui le « démantèlement » psychique comme forme de refuge dans un clivage passif de l’ébauche du self selon les axes sensoriels. Les conséquences en sont dramatiques car pour lui, « le temps passé dans l’autisme est perdu pour la maturation ».

En France, Geneviève Haag, a souligné l’importance des clivages des parties gauche et droite du corps, ce que l’on peut rapporter à l’absence de la dimension externe de la projection, ainsi que l’existence de mouvements maniaques ou pervers prolongés dans la sortie de l’autisme. Plus récemment elle a décrit des étapes de la formation du moi et de l’investissement dans des mouvements en boucles vers l’objet. Les psychanalystes explorent la nature des angoisses autistiques, si intenses. Didier Houzel met ainsi l’accent sur les « angoisses de précipitation » dans l’autisme. J’ai pour ma part relié le démantèlement et l’identification adhésive de Meltzer respectivement à la pulsion de mort et à la libido dans un état de désintrication pulsionnelle extrême, et souligné l’absence de projection comme différenciant l’autisme de la psychose.

 

Les théorisations lacaniennes

Elles ont eu l’intérêt de souligner la difficulté d’assumer une position de sujet. Mais en posant la question pertinente de l’apport de la psyché des parents à la construction symbolique de l’enfant, en supposant l’échec d’un circuit pulsionnel passant par l’objet, elles exposent d’une part à plus décrire ce qui est en défaut pour se construire que ce qui permet au patient de rester vivant et, d’autre part, centrent l’attention du psychothérapeute sur la psyché maternelle.

 

Les conceptions “éducatives”

Eric Schopler a proposé de comprendre l’autisme comme un handicap définitif en partie éducable par une méthode comportementale, dont il faut souligner qu’elle se devrait d’être non violente et d’intégrer des apports pédagogiques, considérant qu’il n’y a ni défense ni refus, mais une incapacité de l’enfant. Sa position s’inscrit donc en réaction à celle de Bettelheim, avec lequel il avait travaillé. De même vis à vis des parents qui ne sont pas tenus à l’écart de la thérapeutique mais associés aux rééducations. Cependant, la situation économique de la santé aux USA, ne permettant pas de prise en charge de soins par la collectivité, l’a incité à présenter son projet comme donnant accès à une éducation à des handicapés, ce qui lui a permis d’obtenir des financements fédéraux au titre de l’instruction. En traversant l’Atlantique, cette présentation a entraîné une grande confusion des débats, alimentant des positions antipsychiatriques de certaines associations de parents. Celles-ci, légitimement indignées de l’abandon de cas lourds à leurs familles par le système de soin psychiatrique français ont revendiqué le statut de handicapés pour leurs enfants, alimentant une confusion des causes et des conséquences assez dommageable, surtout dans la mesure où en France la situation est inverse de celle des USA et le soin mieux doté financièrement que l’éducation spécialisée.

 

 

Les théorisations cognitives

Une heureuse évolution du comportementalisme, impuissant à résumer l’être humain à son comportement en termes d’ « input » et d’ « output », a amené ce courant qui postule une origine organique fixée à faire des hypothèses sur le fonctionnement psychique, réduit cependant à sa dimension cognitive.

Uta Frith postule ainsi dans l’autisme des dysfonctionnements cérébraux portant sur des structures complexes qui ne se révèlent de ce fait que dans un second temps du développement. Elle en conclut, hélas et il faut le contester vigoureusement, à l’impossibilité d’un dépistage précoce et à l’inutilité de toute thérapeutique. Ses descriptions sont en revanche intéressantes, mettant l’accent sur un déficit de la “théorie de l’esprit”, c’est-à-dire sur l’incapacité de percevoir l’esprit d’autrui comme distinct du sien. En résulteraient une incapacité au mensonge et au jeu, une naïveté désarmante et une impossibilité à comprendre les règles du jeu social.

 

Convergences

Il est remarquable que les recherches psychanalytiques et les recherches cognitives, en des langages différents, convergent pour constater la non constitution d’une séparation entre le dedans et le dehors. De même le démantèlement des psychanalystes rencontre une difficulté à la synthèse et une tendance à la fragmentation observées par les cognitivistes. Et l’adhésivité de Meltzer rejoint la littéralité décrite par Frith.

 

Des états autistiques existent chez des enfants atteints d’anomalies génétiques ou de problèmes neurologiques.

Un certain nombre de syndromes génétiques ont été identifiés qui s’accompagnent parfois d’autisme (X fragile), ou passent par un temps d’évolution d’aspect autistique (Syndrome de Willy Prader, Microdélétion 22qn, Syndrome de Rett et d’Angelman…).

Enfin, des enfants aux difficultés cérébrales liées à une grande prématurité, à des traumatismes obsétricaux, à des défaillances sensorielles ou à des épilepsies subchroniques présentent aussi des états autistiques.

Les choses ont bien changé depuis l’époque où soins psychiques et diagnostics génétiques semblaient s’exclurent.

Il faut aujourd’hui conseiller une consultation de génétique pédiatrique à tout enfant présentant un retard massif de son développement psychique pour qu’une éventuelle altération génétique soit identifiée. En effet, si l’enfant – pour le moment – ne bénéficie pas encore d’un traitement, il est important que les membres de la famille susceptibles d’avoir un enfant atteint en soient informés, certains syndromes étant transmissibles.

 

Les recherches sur la neurochimie cérébrale

De multiples recherches sur la neurochimie cérébrale sont menées dans le monde, ainsi l’hypothèse d’une intoxication interne aux endorphines a été envisagée, sans que les traitements proposés soient décisifs. Ceci peut se relier aux effets « auto-calmants » que les stéréotypies semblent induire.

 

Les témoignages d’anciens autistes

Certains autistes compétents devenus adultes, comme Temple Grandin (Ma vie d’autiste), Donna Williams (Si on me touche, je n’existe plus), Sean Barron,(Moi, l’enfant autiste), Birger Sellin ( Une âme prisonnière ), Daniel Tammet (Je suis né un jour bleu) ont écrit des témoignages passionnants sur leurs expériences. Ils nous montrent que leurs symptômes avaient bien un sens, comme le postulaient les psychanalystes. Mais pas forcément celui que nous aurions pensé ! Singularité de chaque expérience, enjeux portant plus sur l’existence et la solidité narcissique que sur des conflits pulsionnels libidinaux, particularités cognitives s’y révèlent.

 

Le retour des polémiques

On pouvait penser que les polémiques idéologiques s’apaiseraient pour laisser la place à des complémentarités d’approches, fort heureuses devant la gravité de la maladie et les carences actuelles des prises en charges qui laissent encore trop souvent les familles démunies.

Il n’en a rien été et, au contraire, le retour en vogue de l’Applied Behavior Analysis (ABA), qui n’exclut pas l’usage des punitions pour modifier non seulement le comportement mais la personnalité, a vu renaître des clivages idéologiques particulièrement dommageables. On s’interroge sur les enjeux économiques, idéologiques ou politiques qui accompagnent ou alimentent ces mouvements violents qui ne permettent plus le débat scientifique. Certaines associations de parents ne sont plus seulement opposées à une psychanalyse caricaturée mais également à toute référence psychiatrique dans le soin proposé.

La Haute Autorité de Santé française a ajouté en mars 2012 à la confusion en désavouant dans ses recommandations les approches psychanalytiques comme « n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité » tout en ne retenant comme critère que des observations comportementales à court terme.

Enfin l’évolution de la classification psychiatrique américaine, souvent influencée par l’industrie pharmaceutique, contribue elle aussi à la confusion en renversant les rapports d’inclusion de l’autisme et des psychoses. Autrefois forme grave de psychoses l’autisme en faisait partie de par la perte du contact avec la réalité. Aujourd’hui, les psychoses ont disparu du DSM5, et les patients eux sont classés dans des Troubles du spectre autistique de degré variable.[1]

 

Réflexions psychanalytiques

Il semble que depuis son identification la problématique de l’autisme ait exacerbé les passions. Jacques Hochmann le démontre de manière saisissante dans son « Histoire de l’autisme ». On peut y voir au moins deux raisons : une excitation devant l’interrogation sur l’origine de la psyché humaine et du langage, et une mise en cause de la relation mère-enfant. Une attitude analytique est aujourd’hui de mettre en suspens la question de l’étiologie et de s’intéresser à la compréhension du fonctionnement psychique de l’enfant et à son traitement.

Nous devons reconnaître que les autistes que nous soignons n’ont souvent pas de capacités exceptionnelles et que leurs parents ne présentent pas les caractéristiques décrites par Kanner.

 

L’implication des parents

Les psychanalystes de l’après-guerre ont participé au mouvement général de recherche des causes des maladies mentales dans l’environnement, espoir de dégagement de la fatalité d’une constitution chargée du poids délétère de la théorie de la dégénérescence qui avait causé une grande régression à la fin du XIXème siècle. Espoir aussi d’arracher les malades mentaux à la non-vie asilaire, et au risque vital qui menaçait les enfants autistes abandonnés sans soins psychiques. Ce mouvement a effectivement implicitement postulé une responsabilité de la société ou de la famille. En témoignent théorie de l’attachement (Bowlby) liant directement attitude parentale et sécurité de l’enfant, théories systémiques (École de Palo Alto) ou antipsychiatrie.

Notons cependant que dès les années soixante, les pédopsychiatres psychanalystes français ont pris une option inverse de celle de Bettelheim en créant les hôpitaux de jours qui ne séparent pas l’enfant de sa famille. Dès 1978, Michel Soulé proposait dans son article « L’enfant qui venait du froid… » que certaines perturbations de ceux qui s’occupent d’un enfant autiste, soignants et parents sont la conséquence et non la cause de la maladie de l’enfant. Ceci n’empêche nullement d’être efficace sur l’état de l’enfant en travaillant cette relation.

Nous sommes effectivement souvent rendus nous-mêmes assez étranges par les troubles profonds et inhabituels de ces enfants. Cela nous fait voir les parents autrement et nous aide à mieux nous identifier à eux. C’est aussi par des relations archaïques maintenues par ses parents que la vie de l’enfant a été protégée, et les évolutions – nécessaires – ne sont pas sans risques de perturbations pour tous les protagonistes. On peut remarquer qu’il n’était pas psychanalytique de prendre l’histoire amenée par les parents comme vérité historique – il s’agit souvent de l’élaboration par leur propre culpabilité d’une catastrophe insensée : la non-vie psychique de l’enfant qu’ils ont engendré.

 

Le traitement psychanalytique

Le traitement psychanalytique de l’autisme pose de manière paradigmatique (Fédida) les enjeux d’un traitement psychanalytique qui ne part plus de la parole du patient (souvent absente) et de la relation comme traitement de l’incapacité à la relation. Ce qui spécifie une position psychanalytique se fonde alors sur la valeur organisatrice pour le psychisme du patient du contre-transfert de l’analyste – par exemple sa « fonction contenante » au sens de Bion, sa « malléabilité » au sens de Marion Millner – et le postulat que le patient se défend contre des angoisses, fussent-elle « impensables ».

Là se situe surtout la différence d’approche avec les cognitivistes. Ces derniers méconnaissent le plus souvent la dimension de l’investissement psychique, ses fondements pulsionnels et sa dimension affective, indispensables à la perception. Pour les psychanalystes, l’enfant « crée » sa mère, et a besoin de la trouver lorsqu’il la crée. Ce temps d’« illusion partagée » ouvre à l’investissement de la réalité du monde et la fonde.

Les théories modernes ne privilégient plus principalement une défense à l’œuvre et prennent en compte un débordement par l’excitation qui devient traumatique comme en témoignent les travaux récents de l’équipe de la Tavistock Clinic (Susan Reid et Anne Alvarez).

La prise en compte de la dimension psychique dans le traitement plurisdisciplinaire des autismes infantiles donne d’indéniables résultats : disparition des évolutions vers les automutilations et accès aux relations non verbales avec les autres, avec une capacité à exprimer tant des mouvements personnels vers l’autre que de savoir se défendre. Élément essentiel qui permet de rassurer les parents sur la hantise de ce qui peut advenir à leur enfant quand ils ne seront plus là pour le protéger. Mais nous ne pouvons prédire à l’avance quels seront ceux qui vont se dégager réellement de l’autisme dans leur autonomie, ou ceux qui vont entrer dans un langage de communication.

Si l’investissement venant de l’enfant autiste rencontre et répond toujours à celui du thérapeute dans la séance analytique, ce qui favorise son accès à la symbolisation et au langage reste un enjeu majeur de recherche. Importance de la symbolisation primaire pour René Roussillon, différence entre indice et signe opérée par Jean-Marie Vidal, séparant le registre du conditionnement de celui de la symbolisation, confrontation de la psychopathologie à la sémiotique pour Pierre Delion, travaux de Laurent Danon-Boileau, qui est aussi linguiste, les recherches modernes se rejoignent quant à l’importance de la tiercéité pour accéder authentiquement au symbole, comme l’avait en son temps souligné Charles S. Peirce. Les recherches cognitives les rejoignent à nouveau par l’attention portée à l’attention conjointe.

Les psychanalystes ont pris en compte dans l’autisme des altérations majeures de la construction de l’espace et du temps (Meltzer), ce qui rejoint bien évidemment le constat des troubles cognitifs et la nécessaire complémentarité des approches.

 

L’apport de la psychanalyse à la thérapeutique de l’autisme, tant en ambulatoire qu’en institution – généralement à temps partiel –, comporte plusieurs dimensions qui se complètent et ne doivent pas être confondues :

-       Un traitement psychanalytique individuel. Psychanalyse, de préférence intensive à 3 ou 4 séances par semaine, qui vise à instaurer une relation, apaiser les terreurs de l’enfant et favoriser sa construction psychique.

-       Un maniement psychothérapique de l’institution de soins, qui rassemble dans des synthèses – bien nommées – les différents mouvements de l’enfant envers les différents intervenants des espaces de soins et de rééducation, pour leur donner sens et histoire.

-       Une analyse des pratiques, permettant l’élaboration du contre-transfert des soignants, par un psychanalyste sans fonction hiérarchique, favorise un traitement psychique des mouvements induits par les patients et prévient les violences institutionnelles.

-       D’autres traitements psychanalytiques sont aussi pratiqués :

Les traitements précoces mère (père) – enfants, sans préjugés étiologiques, sont d’un grand intérêt pour tenter de favoriser une évolution de la relation de l’enfant à ses parents.

Des tentatives de psychodrame s’attachent à développer la capacité de jouer et de faire semblant, et utilisent les capacités psychiques du groupe des thérapeutes au service du fonctionnement psychique du patient.

 

Le traitement dans des institutions de jour créées en France depuis plus de quarante ans par des psychanalystes avec une tradition éducative de respect de la personne et de découverte du vivre ensemble a pu être critiqué comme ne contraignant pas assez l’enfant à apprendre. Mais pour certains autistes scolarisés, comme c’est de plus en plus souvent le cas, le moment le plus difficile n’est pas la classe, mais au contraire la cour de récréation. La description cognitive de l’incapacité au jeu montre une authentique justification thérapeutique d’une tradition éducative soignante cherchant à favoriser l’accès au jeu et à la vie avec d’autres enfants.

 

Il ne faut pas confondre traitement relationnel en groupe et pédagogie : l’enfant autiste a besoin des deux. S’il est heureux que l’accès à l’école ait été facilité par la présence d’auxiliaires de vie scolaire et d’autant plus lorsque l’enfant s’y intègre authentiquement, cela ne doit pas se substituer au traitement de l’enfant dans des groupe thérapeutiques ambulatoires ou en institution et aux thérapies personnelles dont il a aussi besoin.

Une instruction spécialisée est également disponible dans les institutions soignantes.

Le traitement relationnel n’est d’ailleurs pas l’apanage d’une conception psychanalytique et n’est pas lié à une théorie d’une origine relationnelle de l’autisme. Asperger soignait déjà en institution il y a soixante-dix ans des enfants par une « pédagogie curative » où la dimension affective était privilégiée, malgré sa conviction, à la suite de Kretschmer, que la constitution était à origine de toute maladie mentale.

Les psychanalystes ont aussi évolué et sont maintenant partisans d’une attitude active vis à vis de l’enfant qu’il ne faut pas laisser dans son monde autistique et ses stéréotypies par un respect inadéquat (Tustin) qui méconnaitrait le retrait hors du temps.

 

L’évaluation des psychothérapies par les psychanalystes

L’HAS est fondée a demander une évaluation des politiques de santé que finance la collectivité, à condition de ne pas méconnaître la complexité et la difficulté de l’évaluation des effets thérapeutiques sur la construction psychique de la personne, dont objet est la subjectivité, qui doit prendre en compte la dignité du sujet et sa souffrance, et s’étend de la prime enfance à l’âge adulte.

Les psychanalystes s’y engagent heureusement à la suite de Geneviève Haag, au sein de la CIPPA, avec les travaux de J.-M.Thurin ou les recherches de l’association PREAUT sur le dépistage précoce. Hélène Suarez-Labat a montré dans sa thèse que l’on pouvait suivre la construction de la personne au cours des traitements à l’aide de tests projectifs.

 

Conclusion

L’hypothèse d’une unité d’une maladie autistique s’estompe devant : – soit des maladies autistiques ayant diverses origines, – soit un syndrome autistique témoignant d’une organisation psychique de survie indépendamment des facteurs internes et/ou externes ayant favorisés sa survenue.

La distinction nette entre facteurs de l’environnement et internes est devenue en toute rigueur impossible depuis que l’on prend en compte d’une part les compétences innées du nourrisson à la relation (T.Brazelton), et d’autre part l’importance des expériences faites par l’enfant dans la structuration de ses connexions neuronales (le darwinisme neuronal de G.Edelman). En revanche, un traitement psychique le plus précoce possible s’impose, et d’autant plus si l’on sait qu’une atteinte organique va compliquer la tâche de l’enfant.

L’autisme et son traitement psychanalytique, dégagé de la confusion des conséquences et des causes, imposent aussi de réévaluer d’une manière plus générale, qui concerne également les enfants déficitaires, l’apport à la construction psychique de l’établissement d’une relation non verbale qui prend en compte l’économie pulsionnelle. Les usagers des institutions médico-sociales bénéficieraient grandement  de moyens thérapeutiques plus importants.

 

La problématique autistique dans sa spécificité et avec ses paradoxes continue aussi de représenter un défi pour notre compréhension, travail dans lequel nous avons beaucoup à apprendre sur les défenses mutilantes contre les douleurs psychiques extrêmes, sur les désinvestissements et les hyperinvestissements paradoxaux, sur la construction psychique et sa complexité, sur l’accès à l’être de l’humain.

 

Bibliographie

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Williams D.. Si on me touche. je n’existe plus. Robert Laffont. 1992. et “J’ai lu” 1993.

 



[1] Ces actualités ont fait l’objet de dossiers Autisme et DSM du site.

 

Bernard Brusset

Les psychothérapies psychanalytiques (et le face à face)

Actualisation 2015

Historique

Enjeux théoriques

Aspects pratiques

Conclusions

Bibliographie

Historique

Le dispositif et la technique devenus classiques en psychanalyse ont été établis progressivement par Freud après qu’il eut renoncé à la thérapeutique par l’hypnose et de la suggestion dont il constatait les insuffisances. Dès les années 1920-1930, diverses pratiques ont été utilisées par tâtonnements jusqu’à ce que se trouve établi le consensus international qui a défini les normes de la psychanalyse dans la forme prototypique de la cure-type. Mais, dès 1918, Freud a appelé de ses vœux de nouveaux développements des traitements psychanalytiques susceptibles d’associer à “l’or pur de la psychanalyse” les divers alliages du cuivre de la psychothérapie, c’est-à-dire des interventions de l’ordre du conseil et de la suggestion.  A certaines conditions, elles peuvent être associées à l’interprétation du transfert et des résistances. Selon cette métaphore souvent reprise, des interventions de type psychothérapique, de soutien, en face à face par exemple, sont compatibles avec la psychanalyse comme l’or permet des alliages avec le cuivre (et non pas “le vil plomb” selon une regrettable erreur de traduction qui a longtemps contribué à entériner la dévalorisation de la psychothérapie dans le milieu psychanalytique francophone). En 1932, la position de Freud est claire : il écrit : « ”Comme procédé psychothérapique, l’analyse ne s’oppose pas aux autres méthodes de cette branche spécialisée de la médecine : elle ne les dévalorise pas, ne les exclut pas.»

De nombreux facteurs ont conduit les psychanalystes à la pratique, historiquement croissante, des psychothérapies, dont l’élargissement des indications, la psychanalyse des enfants et des adolescents et la confrontation aux états limites et aux pathologies psychosomatiques. Mais, déjà Freud pour le cas de l’Homme aux loups (1918), Ferenczi et Rank en 1924, en sont venus à la fixation d’un terme à la cure du fait du risque d’installation indéfiniment prolongée dans la situation régressive de la psychanalyse, ou, dans certains cas, à préconiser plutôt le cadre de la psychothérapie en face à face et diverses techniques qui ont eu des destins divers.

Il est de fait que la position allongée (la raréfaction des afférences sensorielles) et la rigueur technique de la cure-type ne produisent pas nécessairement les effets qui en sont attendus. Ferenczi a très tôt montré que tel ou tel aspect du dispositif pouvait actualiser fâcheusement chez le patient les traces mnésiques de traumatismes de son histoire infantile. Il a défendu l’idée que le traumatisme pouvait être dû à l’absence de réponse de l’objet face à une situation de détresse, ou, en cas de viol par exemple, à la disqualification et au déni du vécu de la victime. D’où, dans les années trente, ses tentatives d’introduire, en référence aux premières relations mère-enfant, des techniques à visée réparatrice par la relaxation, le psychodrame, et surtout l’implication personnelle de l’analyste allant jusqu’à l’analyse mutuelle. Le rôle de l’analyste ne pouvant plus être seulement défini par la neutralité bienveillante, l’absence de gratification réelle, ni par la fonction de miroir, la place de la réserve et du silence de l’analyste a donné lieu à des mises en question qui ont historiquement conduit à une meilleure prise en compte du contre-transfert dans ses divers aspects. Mais, cette même visée réparatrice a conduit à des thérapies dont le rapport avec la psychanalyse comme pratique de l’interprétation tend à disparaître, laissant toute la place à la psychothérapie.

Dans les années quarante aux États-Unis, est apparu dans les publications le fait que, dans la cure-type, la position allongée pouvait avoir des effets négatifs et entraîner des désorganisations, des dépressions ou des somatisations, alors même que l’indication de psychanalyse avait semblé pleinement justifiée. Les états limites ont d’abord été décrits à partir de cette constatation qui amenait à s’interroger sur la possibilité de prévoir de telles éventualités et à préconiser dans ce cas le dispositif en face à face et une relation thérapeutique différente. A partir de là, les psychothérapies psychanalytiques ont pris un grand

essor. Les risques sont apparus par la suite, notamment avec les “thérapies psychanalytiques” adoptées par l’Institut de Chicago après la dernière guerre mondiale (Alexander et French, 1945). Il s’agissait de diverses manipulations, par exemple d’interventions permissives ou interdictrices, de variations dans la fréquence des séances, ou dans leur durée, dans le but de contrôler la régression et d’éviter la longue durée des cures par crainte de la “toxicomanie psychanalytique”. Le but de la cure était défini comme “expérience émotionnelle correctrice”. Cette crainte et ce but continuent à justifier divers types de psychothérapies et même le retour à des méthodes pré-analytiques, dont la suggestion et l’hypnose.

Mais la psychothérapie psychanalytique a peu à peu trouvé sa place dans la pratique des psychanalystes et, non sans débats, dans les théorisations. Un certain nombre de moyens empiriques ont trouvé justification par de nouveaux développements théoriques, par exemple au sujet du narcissisme, des relations d’objet, du traumatisme, des particularités du transfert. De ce point de vue, Ferenczi et son élève Balint ont été des précurseurs de tout un mouvement qui a rapproché l’analyse dite classique (critiquée comme fondée sur “one body psychology”) et la psychothérapie dite relationnelle. Par la suite les grands courants qui ont enrichi la théorie psychanalytique ont fait une place diverse à la psychothérapie dans ses rapports avec la cure-type, elle-même redéfinie. La confrontation de la psychanalyse avec les enfants gravement perturbés et avec les psychotiques (ou aux confins de la psychose), a suscité, notamment en Angleterre, des controverses théoriques centrées notamment par la notion de relation d’objet (Cf. B.Brusset, 2005).

M. Klein et ses élèves, à partir de la psychanalyse par le jeu chez l’enfant, ont redéfini les buts des traitements psychanalytiques, quel que soit le dispositif, du point de vue de l’élaboration des niveaux archaïques du conflit d’ambivalence pulsionnelle et des rapports aux objets internes et externes, c’est-à-dire, schématiquement, l’élaboration de la position dépressive et l’introjection du bon objet. En opposition à Anna Freud, accusée de ne faire que de la thérapie éducative, de la guidance, elle entendait instaurer une psychanalyse fidèle à Freud, mais prenant en compte les stades archaïques du premier développement. Dans cette même direction initiale les apports théoriques de Winnicott d’une part, et de Bion d’autre part, ont joué un rôle important dans toute une évolution qui a donné fondement aux psychothérapies psychanalytiques jusqu’à induire des changements dans la conception même de la psychanalyse. Par ses travaux sur les états limites, Winnicott a donné légitimité théorique à des attitudes de type psychothérapique, non seulement préparatoires mais composantes nécessaires d’un travail spécifiquement psychanalytique. En 1954, introduisant la notion de régression à la dépendance, il a écrit : “Ici, le travail thérapeutique en analyse se rattache à ce qui se fait dans les soins aux enfants, dans les relations de l’amitié, dans le plaisir tiré de la poésie et des autres activités culturelles en général. Mais la psychanalyse peut accepter la haine et la colère qui appartiennent à la carence originelle et utiliser ces manifestations importantes qui sont susceptibles de détruire la valeur de la thérapeutique découlant de méthodes non-analytiques.” Ainsi, il a su éviter les impasses du maternage, de la réparation, de la réassurance (qui suscitent ou alimentent une demande insatiable et vouée à la déception du patient comme de l’analyste), en prenant en compte la haine nécessaire dans le contre-transfert (1947) comme dans la relation mère-enfant précoce dont il a montré les composantes et les fonctions.

La psychanalyse des enfants, des adolescents (Cf. Cahn,1998) et les psychothérapies des psychotiques ont conduit aussi à donner toujours plus d’importance au contre-transfert de l’analyste comme source de connaissance (dès les années cinquante : Mac Alpine, Racker, Heimann). L’implication de l’analyste dans la cure a donné lieu à de nombreux développements. Relèvent de la composante psychothérapique ses fonctions de moi auxiliaire dans le rapport à la réalité externe, mais il en va autrement avec les fonctions de holding et de contenance. En effet, la première se réfère à la mère-environnement en deçà de la représentation et la seconde prend sens de l’identification projective redéfinie dans une théorie de l’activité de penser (Bion). La généralisation de leur emploi hors contexte théorique affadit leur signification jusqu’à justifier n’importe quelle intervention psychothérapique. Il s’agit bien d’analyse, en revanche, quand le fonctionnement psychique de l’analyste est mis au service de celui du patient et que l’implication contre-transférentielle est au service de l’activité transitionnelle, de la mise en scène fantasmatique et de la mise en mots de l’activité psychique du patient, c’est-à-dire des transformations psychiques. La seule garantie contre la suggestion est l’analyse fine du contre-transfert dans ses divers niveaux. Ainsi, qu’il s’agisse du self winnicottien comme noyau de l’être, de “l’activité transitionnelle” ou de la “capacité de rêverie” de la mère, la relation intersubjective reste ordonnée à la prise en compte du transfert et du contre-transfert, de la conflictualité intrapsychique et de l’infantile primitif. Par là, il est légitime de parler de psychanalyse ou de reconnaître que la psychothérapie, quelle qu’en soit la forme, reste d’ordre psychanalytique.

Dans le cas des psychothérapies focales, c’est-à-dire centrées sur les symptômes ou les conflits actuels (Balint et Ornstein, 1972), un but de traitement est établi et le champ de l’investigation et de l’association des idées est limité a priori. Cette pratique demande une grande expérience analytique comme l’ont souligné les analystes anglais et américains qui l’ont promu. Elle s’oppose à l’absence de finalisation a priori qui caractérise la psychanalyse (Donnet, 1995). Les psychothérapies à durée limitée (Gilliéron, 1983) n’impliquent pas de limitation de l’activité associative, mais la contrainte temporelle pèse d’une manière qui en réduit les indications. La thérapie psychanalytique peut également prendre la forme de ce que Winnicott a décrit chez l’enfant comme “consultation thérapeutique”.

Aux Etats-Unis, l’opposition du « modèle pulsionnel » et du « modèle relationnel » par Greenberg et Mitchell (1983) (analystes du « William Alanson White Institute » de New-York, fondé par H.S. Sullivan) a conduit à la promotion de « la psychanalyse relationnelle ». La difficulté de rendre compte théoriquement de la pratique thérapeutique dans les organisations non-névrotiques, et la réflexion sur les états limites, a entraîné une centration sur la notion de relation d’objet dans l’ambiguïté de son statut externe et interne, en négligeant ses rapports avec le registre hétérogène des représentations. La psychanalyse dite relationnelle a tendu à être ramenée à la psychothérapie. Au pire, tendent ainsi à disparaître le point de vue dynamique de la conflictualité intrapsychique, le point de vue topique des lieux psychiques hétérogènes et surtout l’économie pulsionnelle, le sexuel et, bien sûr, le sexuel infantile et la pulsion de mort freudienne. Dans le même sens, la contestation de l’utilité de la métapsychologie, parfois réduite à l’histoire des idées, a justifié certaines dérives empiriques. D’où un relativisme laissant chaque analyste à son conseil, à sa créativité et à ses constructions théoriques souvent considérées comme personnelles, spéculatives, fictionnelles : un art.

 

Plus récemment, A. Ferro (2005) définit une éthique et une esthétique de « l’accordage affectif » qu’il situe dans l’héritage de Bion. Il souligne qu’il s’agit d’abord du traitement des émotions liées à « des éléments non digérés accumulés ». Les proto-émotions et les proto-sensations hors sens sont transformées en éléments visuels (images, fantasmes, pensées oniriques de veille), puis en dérivés narratifs fluides, en pensées et en penser des pensées. L’analyste, loin de s’effacer pour être support de projection, alimente la communication, propose des métaphores, des associations d’idées, des images, voire des références culturelles personnelles. La créativité poétique, poïétique, de la rencontre et de la bonne relation devient non plus un moyen, mais un but en soi. Les conflits sont désamorcés au lieu d’être analysés à partir de leur reviviscence transférentielle. La notion de mouvements contradictoires internes est remplacée par celle de réactions vis-à-vis des interventions de l’analyste. L’expérience réparatrice prend le pas sur le but de rendre l’inconscient conscient, de telle sorte que disparaissent la réserve, la neutralité, le silence, l’effacement de l’analyste, ses refus, et donc la frustration et la régression de l’analysant, mais aussi la référence au conflit intrapsychique, aux paramètres de la métapsychologie, à l’infantile, au sexuel, à l’absence de l’objet comme condition de la symbolisation.

Chez les “intersubjectivistes” américains partisans de “l’ouverture personnelle” dans une psychanalyse pragmatique et directive (O. Renik,1993), l’analyste fait état de ses propres associations et justifie ses interprétations en en donnant les raisons. Une symétrie égalitaire rompt ainsi avec ce qui est dénoncé comme dogmatisme interprétatif et abus de pouvoir par excès de dissymétrie, de silence, de position de supériorité de l’analyste traditionnel inféodé à l’Ego Psychology. Mais, quand, dans ces formes de pratique, la référence aux représentations inconscientes, aux conflits intrapsychiques, à l’infantile, au sexuel, à l’absence et aux paramètres de la métapsychologie disparaissent, ou passent au second plan, il est difficile de lui reconnaître une spécificité psychanalytique freudienne, et pourtant il s’agit d’une évolution opportune dans certains cas (les organisations non-névrotiques) ou à certains moments : le problème est celui de l’indication, autrement dit de l’opportunité. Une telle méthode trouve sa meilleure cohérence dans le face à face. De toute façon, avec cette méthode, la position allongée (divan-fauteuil), le « baquet du psychanalyste » (J. Laplanche), perdrait ses pouvoirs.

En dépit, ou à cause, de son indétermination, l’idée que le psychanalyste doit cesser psychanalytiquement d’interpréter est souvent reprise. Des thérapies qui, à part le dispositif, n’ont plus de spécificité psychanalytique caractérisent certaines évolutions contemporaines qui récusent ou relativisent la métapsychologie au profit d’une théorie clinique centrée sur l’empathie, la narrativité identitaire, la mutualité, le dialogue, la co-pensée, les narrations successives à deux (R. Schafer, 1983), voire simplement la conversation humaine (C. Spezzano, 1996) et, finalement, l’absence de toute théorisation dans l’improvisation empirique. L.Kahn a récemment recensé les principaux auteurs de cette évolution dite post-moderne (L. Kahn, 2014).

Actuellement,

Pour se garder de tout “fétichisme du divan” (Cahn, 2002) et de toute sacralisation de la situation analytique classique, certains parlent de « psychanalyse en face à face » et vont jusqu’à contester l’opportunité de la notion de psychothérapie psychanalytique dans la mesure où la méthode est théoriquement la même. On peut aussi considérer qu’il y a une dimension psychothérapique dans toute psychanalyse, car les interventions de l’analyste comporte généralement une gamme assez large et l’effacement de l’analyste comme personne n’implique pas qu’il fasse le mort. Freud, il est vrai, n’a pas parlé de neutralité mais d’abstinence (de gratification réelle) notamment dans sa critique des méthodes actives préconisées, un temps, par Ferenczi. Cependant, les psychothérapies en face à face ne sont plus considérées par la plupart des analystes comme une forme dégradée et insuffisante de psychanalyse, et l’expérience a montré qu’elles n’entraînent pas fatalement le renforcement des défenses et le retard de l’engagement du patient dans l’analyse classique qu’il peut entreprendre dans un temps second. Du fait de la diversité de leurs indications, elles comportent des dispositifs et des modes d’intervention variables, dont par exemple, le groupe thérapeutique, l’association avec une prise en charge psychiatrique, chimiothérapique, institutionnelle, familiale, ou encore de relaxation, de psychodrame, d’une manière qui est établie cas par cas et pour une durée elle-même variable. La survenue d’un épisode dépressif ou la nécessité d’une hospitalisation témoignent parfois d’une évolution qui peut être favorable à plus long terme.

Mais la psychothérapie à une ou deux fois par semaine peut être une demi-mesure regrettable si la psychanalyse (à trois ou quatre séances par semaine en position allongée) est d’emblée préférable : beaucoup de temps risque d’être perdu. Découvrant l’analyse dans le cadre classique, après de plus ou moins longues psychothérapies, des patients ont l’impression que l’analyse n’a vraiment commencé qu’à ce moment-là. L’expérience de l’auto-observation des idées incidentes en association libre avait été empêchée en face à face par l’attention portée aux expressions de l’analyste qu’ils voyaient et par rapport auquel ils réglaient leur discours, se mettant ainsi à l’abri d’une confrontation directe à eux-mêmes s’entendant parler. Les possibilités de changements structurels se trouvaient limitées par ce dispositif de communication interactive tel qu’ils l’utilisaient. (Mais, l’efficacité du dispositif classique était peut-être dû, en partie, à l’expérience antérieure de la psychothérapie en face à face). En analyse, la perte du regard sur l’analyste, et de son regard sur soi, permet de faire plus large place aux effets sur le fonctionnement associatif des représentations inconscientes qui sont l’objet même de l’analyse. Cependant, la notion d’origine phénoménologique de “rencontre”, de relation vivante et contenante, a conduit progressivement à intégrer à la pratique de l’analyse des attitudes et des modes d’interventions qui étaient, auparavant ou ailleurs, considérés comme non-psychanalytiques ou seulement psychothérapiques. Les différences de dispositif et de fréquence des séances ne sont pas sans incidences. L’engagement, l’implication, du patient comme celle de l’analyste ne sont pas identiques Elle facilite la liberté associative de l’analysant, mais aussi celle de l’analyste dans son écoute et dans l’analyse du contre-transfert. Il rend possible plus de rigueur technique et l’abstention d’interventions inutiles qui trouvent légitimement place en psychothérapie ou dans les moments psychothérapiques de telle ou telle cure difficile. Il induit plus facilement chez l’analysant la régression narcissique et topique qui laisse émerger les manifestations de l’inconscient dans le jeu des associations-dissociations des idées et, par là, la mobilisation transférentielle de la structure. Il instaure une dissymétrie fondamentale, alors que le face à face laisse facilement place à une symétrisation défensive et à la logique de la communication intersubjective consensuelle dans « l’ici et maintenant ». Force est de conclure que le dispositif de la cure-type demeure irremplaçable quand il est indiqué et réalisable. Il est un modèle de référence, mais non un idéal à l’aune duquel seraient évaluées les psychothérapies. Le dispositif est lié à la technique qui n’est pas exactement la même dans les états limites, dans les organisations non-névrotiques. Celles-ci requièrent un alliage différent de l’analyse « pure » et de la psychothérapie. Mais quels sont les fondements théoriques de la psychothérapie et les enjeux du face à face ?

 Les enjeux théoriques : l’intersubjectif et l’intra-psychique

Opposer psychanalyse et psychothérapie comme deux catégories prototypiques, induit à penser qu’elles sont exclusives l’une de l’autre. L’une est valorisée aux dépens de l’autre : la forme de psychothérapie idéale est la psychanalyse dans le cadre classique et les autres pratiques des psychanalystes ne seraient que des formes dégradées, inférieures, un pis-aller ou semblables aux psychothérapies non psychanalytiques se ramenant directement ou indirectement à la suggestion.

Mais d’un autre côté, l’insistance sur le “continuum des traitements psychanalytiques” (Wallerstein, 1995) tend à dissoudre les différences et infère corrélativement l’idée de continuité entre le conscient, le préconscient et l’inconscient : l’essentiel serait alors dans tous les cas la bonne communication, l’empathie réparatrice, voire la production de “l’expérience émotionnelle correctrice ». De même, dire que toute thérapie est analytique dès lors qu’elle est celle des psychanalystes évacue la question des différences entre psychanalyse et psychothérapie ou les ramène aux différences d’indication et de dispositif pratique.

Pour sortir de ces dilemmes, il faut distinguer, outre le dispositif et le contrat qui sont relativement variés, le cadre (interne à l’analyste) théorique commun aux divers dispositifs et qui définit les invariants fondamentaux de toutes les formes de traitements psychanalytiques. Le principe de la méthode est la règle fondamentale : l’association libre des idées qui est une association-dissociation laissant émerger les manifestations des représentations inconscientes. Et, corrélativement, l’attention égale flottante de l’analyste qui doit être affranchie de toute référence doctrinale, de tout système, et donc capable de maintenir l’écart théorico-pratique nécessaire. Il est de fait que, menées par des psychanalystes, les psychothérapies psychanalytiques permettent des transformations significatives, parfois spectaculaires. Elles sont ou deviennent psychanalytiques dès lors qu’est maintenu, à partir du cadre interne de l’analyste et du contre-transfert, le cap de l’interprétation des résistances et des conflits actualisés par le transfert. Mais les chemins sont divers avant d’en venir là et bien des méthodes psychothérapiques doivent être reconnues dans leurs spécificités et dans leur valeur propre au lieu d’être considérées comme une forme dégradée de la psychanalyse telle qu’elle est instaurée en idéal à partir du cadre spécifique de la cure-type dont l’indication est plus limitée.

Les psychothérapies psychanalytiques ont pour principe le maintien des règles fondamentales de la psychanalyse et pour but, comme celle-ci, non pas directement la disparition des symptômes, mais l’appropriation par le sujet de sa vie psychique inconsciente. Cet objectif a des conditions de possibilités qui, souvent, ne peuvent être obtenues qu’au terme d’un travail préalable admettant une grande variété d’attitudes et d’interventions de l’analyste. Elles supposent son implication personnelle, sa disponibilité inventive et ses capacités d’empathie, de sorte qu’il ne s’agit jamais de l’application d’une technique étroitement codifiée. Par exemple, l’établissement et le maintien d’une relation vivante et confiante a des effets de réparation narcissique qui rendent possible l’investissement de la parole en séance et modifie le rapport que le sujet entretient avec lui-même, induisant un processus qui peut devenir plus ou moins rapidement, spécifiquement psychanalytique.

Pour qu’elle devienne et qu’elle reste analytique, la psychothérapie doit se rapprocher le plus possible, d’emblée ou secondairement, des mêmes invariants fondamentaux que la psychanalyse : l’absence de conseils et de jugements, l’abstinence de toute gratification réelle, l’utilisation prédominante de la parole, la sollicitation de l’association des idées, l’élaboration et l’utilisation du contre-transfert, et, au moment opportun, l’interprétation de ce qui se passe en référence aux résistances et au transfert. La plupart des analystes s’accordent sur l’idée que les autres paramètres du dispositif analytique sont susceptibles d’aménagements selon le cas ou selon le moment de la cure, et que la technique peut adopter des modalités particulières dès lors qu’elles sont subordonnées aux principes et aux objectifs fondamentaux de la psychanalyse. A cette condition, les processus en analyse et en psychothérapie sont identiques dans leurs principes, mais généralement différents dans leurs modalités, leur amplitude, leur intensité, la place qu’ils prennent dans la vie du sujet. Ils sont à la mesure de la mobilisation de la structure intrapsychique et de son extériorisation transférentielle.

 

Le face à face

Il y a une certaine spécificité de la situation analytique en face à face, mais elle entre en jeu de façon très diverse. Quel que soit le dispositif pratique, il n’est qu’un moyen pour qu’advienne dans la relation thérapeutique l’association-dissociation des idées et le processus transférentiel dans un régime bien tempéré, de sorte que le travail analytique d’interprétation soit possible et efficace. En face à face, bien des patients ne regardent pas l’analyste ou très peu et, à l’écoute ultérieur du « matériel », il est impossible de savoir quel était le dispositif. Il arrive cependant que la perception visuelle de l’analyste joue un rôle important dans le mode de relation et de communication. L’âge, l’identité sexuelle, la présence physique de l’un et de l’autre jouent évidemment un rôle plus important qu’en analyse, limitant a priori la figure transférentielle en la spécifiant. Elle peut avoir de multiples enjeux et, d’abord, de l’ordre de la séduction ou du contrôle de l’analyste qui est assigné à la place d’interlocuteur obligé ou de témoin d’un narratif identitaire défensif ou d’une complaisance narcissique dans laquelle son regard est utilisé comme miroir. Mais cette même dimension spéculaire peut impliquer une actualité de la relation de grande intensité mettant en question le sentiment d’identité et créant un lien dont la logique exclut son interprétation comme transfert. De manière générale en psychothérapie, le transfert est plus souvent utilisé qu’analysé. Il est davantage le transfert pour analyser que le transfert à analyser (selon la distinction proposée par J.L. Donnet). Il est généralement admis que le dispositif classique induit plus facilement la régression aussi bien formelle que historique et surtout topique, le face à face étant préféré quand celle-ci est anticipée comme inopportune ou dangereuse risquant d’aggraver la désorganisation. De plus,  l’absence de perception visuelle de l’interlocuteur, laissant le patient confronté à lui-même, peut valoir comme abandon aggravant la dépression, a fortiori quand l’auto-accusation mélancolique est déplacée sur l’analyste qui, écoutant, devient juge accusateur.

Le face à face comme espace d’échanges cadré par la perception visuelle, au moins potentielle, a une fonction de “holding”, de contenance et d’étayage, rendue directement sensible par la perception visuelle du destinataire de la parole, ses expressions posturales et mimiques, ses affects, même s’il se dérobe relativement comme interlocuteur. De multiples niveaux d’échange sont ainsi engagés, notamment les enjeux narcissiques fondamentaux de la perception de soi dans le regard et la parole de l’autre : s’y manifestent diversement les circuits de la projection et de la ré-introjection, donc de la médiation de l’autre dans le rapport à soi. La situation en face à face donne figuration concrète au dédoublement “je-tu” qu’instaure la parole, contribuant idéalement à modifier le rapport du sujet avec lui-même de manière propice à la subjectivation et à la symbolisation des échanges. Mais, en maintenant le dispositif banal de la conversation, il suscite le déplacement dans la relation des modes habituels de relation et leur régulation par la perception de l’attente et des réactions de l’autre jusqu’à constituer le mode interactif de la communication dans l’actuel (Cf. Widlöcher D.,1995). Cette utilisation défensive de la relation face à face peut tendre à empêcher les manifestations de l’inconscient pulsionnel et du transfert au sens strict, c’est-à-dire comme processus déterminé par la mobilisation de l’intrapsychique : le transfert comme quiproquo anachronique. Il appartient à l’analyste de rendre sensible une écoute en rupture avec le narratif défensif de façon à induire idéalement la régression topique dans l’ordre des représentations. Tout dépend en fait de l’organisation psychopathologique dont il s’agit et, bien sûr, de l’expérience de l’analyste. Dans les fonctionnements limites, outre la limite interne du refoulement, la limite soi-hors soi, en deçà de la structuration du rapport moi-objet, met en jeu la différenciation du dedans et du dehors, de l’interne et de l’externe comme dans les mécanismes et les processus d’identification projective (ou de projection identifiante). La double angoisse d’intrusion et d’abandon requiert une grande attention à la bonne distance dans la relation.

Sur ce plan, le “face à face” conjure les risques de la position allongée comme perte du contrôle visuel de l’analyste. Perdu de vue pour être retrouvé au début et à la fin de la séance, l’analyste peut devenir le support de projections persécutoires, actualiser des vécus d’abandon. De plus, la régression dans la cure, telle qu’elle est décrite par Winnicott, tend à l’assimilation du divan au corps maternel dans le transfert. Or, si, au contraire, la situation en face à face établit une distance spatiale, elle donne au contact visuel intermittent, à la disposition du patient qui peut aussi s’en affranchir, une place privilégiée dans la communication intersubjective et le contact psychique, en corrélation avec la relation de parole. La psychothérapie en face à face, à une ou deux séances par semaine, tend aussi à mettre l’analyste relativement à l’abri des transferts négatifs, des “transferts psychotiques”, ou des niveaux psychotiques du transfert, et à contrôler les cas dans lesquels l’intersubjectif devient dangereusement le lieu de l’activité pulsionnelle dans l’indétermination du statut des objets. L’interprétation proposée par l’analyste en première personne, et en en donnant les raisons, établit la différenciation conjurant le risque d’abolition ou de déplacement même relatifs et temporaires des limites du moi, de la différenciation entre le sujet et l’objet, entre le patient et l’analyste. Tels, par exemple, ceux que pourraient produire les phénomènes d’identification projective susceptibles d’assujettir l’interpersonnel à l’intrapsychique. Les moments de “symbiose thérapeutique” (H.Searles) demeurent cadrés par la perception de la présence physique immédiate de l’analyste et ses formulations éloignées de toute suggestion hypnotique. Qu’il s’agisse de l’analyse dite classique ou de la psychothérapie analytique en face à face, la fonction tierce du cadre a un rôle régulateur fondamental  comme l’ont souligné divers travaux (la « tiercéité », Green, 2002). En analyse, la fonction du cadre justifie la comparaison de la situation analysante avec le sommeil qui rend possible le rêve, ou encore avec la triple dimension de ses enjeux : le narcissisme, la séduction et l’interdit de l’inceste.

Le cadre soigneusement maintenu rend possible l’implication nécessaire de l’analyste qui a donné lieu à de nombreux développements récents : notion de chimère (M. de M’Uzan, 2005), de tiers analytique (Green (1975, 1990), Th. Ogden, 2005), de « travail en double » (C. et S. Botella (2001) : la régrédience requise du psychanalyste pour que le contre-transfert devienne le moyen d’accéder à des niveaux de sens en deçà des représentations est évidemment facilitée par la situation divan-fauteuil qui suspend le contrôle visuel. La situation en face à face trouve là des limites : l’intersubjectif conscient-préconscient tend à y prédominer sur l’interpsychique inconscient.

 

Les critiques

Il ne peut être traité ici de la vaste question des enjeux institutionnels, politiques, de formation et narcissiques-identitaires de la compétence psychanalytique et psychothérapique. Disons d’emblée cependant que   l’expansion actuelle des psychothérapies fait craindre le retour de la suggestion et la négligence de l’intrapsychique au bénéfice de l’intersubjectivité dans la relation de l’analyste et de l’analysant, la situation en face à face ne pouvant que favoriser cette tendance. La centration sur la relation actuelle, la communication, le champ affectif, l’empathie, peut ainsi définir une éthique et une esthétique de « l’accordage affectif » qui comporte le ludisme, l’humour – et aussi le risque d’érotisation, de la séduction mutuelle comme collusion défensive.

Bien loin des récentes données neuro-biologiques sur le rôle des neurones-miroir dans l’empathie, celle-ci a été définie par Greenson (1955) comme capacité d’éprouver la qualité et la nature des sentiments d’autrui. Traduction en anglais puis en français de l’allemand Einfülhung, l’empathie est un phénomène préconscient : elle permet la compréhension rapide et profonde du patient et aboutit souvent à l’intuition qui, elle, est de l’ordre de la pensée, des idées. La compréhension empathique peut aveugler et jouer comme écran vis-à-vis de l’inconscient si la disponibilité psychique de l’analyste et sa régrédience dans « le travail en double » n’est pas fondée sur la mise en jeu et l’analyse du contre-transfert de sorte que celui-ci soit un moyen d’accès aux niveaux non représentés de l’inconscient du patient tel qu’il est activé par le transfert. S. Bolognini (2006) a justement critiqué les excès de ce qu’il appelle « l’empathisme ».

Quand ces références fondamentales disparaissent de ces formes de pratique, il est difficile de leur reconnaître une spécificité psychanalytique même si référence discutable est faite à la “transitionnalité” selon Winnicott et à “la capacité de rêverie de la mère” selon Bion. Ainsi en est-il, au pire, de la redéfinition pragmatique de la psychanalyse comme “conversation humaine », soit la réduction de la psychanalyse à la psychothérapie non psychanalytique. On parle aussi de thérapie de suivi, d’accompagnement, de soutien, et on connaît le grand développement des psychothérapies empiriques dites éclectiques ou intégratives, de rectification cognitive des erreurs de raisonnement et le retour de l’hypnose thérapeutique (et même de l’ « hypnose conversationnelle ») (Cf. Brusset, 2005).

Toute la difficulté pour l’analyste est de rendre compatible la compréhension psychologique qui suppose empathie et implication intersubjective, et l’écoute métapsychologique attentive aux manifestations de l’inconscient dans ses différents registres. Cette double exigence détermine le jeu variable de la distance opportune, du degré de présence et d’effacement de l’analyste, donc le type et le style des interventions, de la réserve et du silence. Or, en psychothérapie en face à face, la nécessaire frustration du patient due aux refus de l’analyste d’entrer dans un mode de communication banal, rationnel, pédagogique ou de séduction, est plus ou moins inducteur de régression et de transfert, et plus ou moins compensée par l’expérience gratifiante d’une écoute attentive et compréhensive, allant au delà de ce qui est dit explicitement, et par quelqu’un qui s’efface en tant que personne privée.

L’accès à l’inconscient pulsionnel suppose une certaine négativité dans l’épreuve de la non-réponse et du silence propre à déjouer les défenses pour faire place aux processus primaires de l’inconscient pulsionnel, faute de quoi l’élaboration interprétative risque fort de rester de l’ordre du conscient et du préconscient.

Toutefois le travail psychanalytique dans les organisations non-névrotiques a donné une nouvelle actualité à la mutation de la théorie de l’appareil psychique dans la deuxième topique freudienne (Le moi et le ça, 1923). “L’inconscient du ça” est fait de motions pulsionnelles finalisées par l’agir en rupture avec l’ordre des représentations. La confrontation avec les pathologies traumatiques, la compulsion de répétition et la réaction thérapeutique négative a été à l’origine de la théorie du dualisme pulsionnel, Eros et pulsion de mort. Et, dans le prolongement des considérations terminales dans l’oeuvre de Freud, sur le déni et le clivage les développements contemporains sur les défenses primitives anti-traumatiques, les défenses primaires du moi inconscient, sur la désintrication pulsionnelle et les désinvestissements ont conduit à comprendre autrement le rôle de l’analyste. Dans les niveaux limites de fonctionnement psychique, typiques de la psychopathologie contemporaine, sa fonction peut être, à partir de la perception contre-transférentielle, de donner les réponses qui n’ont pas été données par l’objet primaire, ce qui suppose une disposition empathique régrédiente bien accordée à ce registre. Il peut s’agir aussi de conférer statut psychique à ce qui ne l’a jamais eu, de donner figuration et métaphorisation aux motions pulsionnelles inconscientes qui, en deçà de l’activité fantasmatique, cherchent issue dans l’acte, la compulsion de répétition, les identifications projectives ou dans la somatisation. Dans les organisations non-névrotiques, le travail psychanalytique en psychothérapie en face à face a pris une grande extension qui n’est pas sans avoir induit des modifications dans l’ensemble des pratiques et des théories psychanalytiques.

 

Aspects pratiques

Idéalement la psychothérapie, pour être et rester psychanalytique, exclut les interventions sur l’environnement, les contacts avec l’entourage, la prescription de médicaments, le souci du somatique et du social, mais les situations cliniques concrètes peuvent le nécessiter, ne serait-ce qu’un temps. Dans les cas graves, diverses formes de double prise en charge psychothérapique et psychiatrique, voire institutionnelle dans toute une gamme de “co-thérapies”, permettent de préserver, dans toute la mesure du possible, le champ spécifique et le cadre de la psychothérapie comme psychanalytique.

Une relation de confiance est la condition de l’établissement éventuellement progressif du travail spécifiquement psychanalytique. Pour qu’il y ait une suffisante continuité d’une séance à l’autre, le rythme des psychothérapies en face à face est souhaitable à deux fois par semaine.  Le cadre a ici une grande importance, comme dispositif réglant le rythme et la durée des séances, comme site comportant la théorie (le cadre interne de l’analyste) et, fondamentalement, comme tiers entre le patient et l’analyste. La relation de parole et l’associativité dans le dispositif, défini cas par cas, rendent progressivement possible l’analyse des conflits à leurs différents niveaux dans l’économie psychique. En principe, ils trouvent sens en référence à l’histoire infantile et à celle de l’adolescence telles qu’elles peuvent être reconstituées ou construites à partir de leur actualisation transférentielle, mais, auparavant, la compréhension de l’expérience subjective consciente et préconsciente requiert souvent des interventions de l’analyste. Elles visent d’abord à préciser, clarifier et à accroître la cohérence des contenus manifestes, et à en favoriser l’expression verbale (Cf. l’investigation en psychosomatique). Peuvent ainsi être requises des interventions d’exploration anamnestique, de soutien de l’activité de penser, et même de récapitulation de ce qui a été analysé. L’attention bienveillante et la qualité de l’écoute qui excluent le jugement, et le maintien d’une distance ni trop grande ni trop courte, produit des effets de réparation narcissique et d’incitation à l’expression de soi, à l’activité de représenter et de penser. À défaut de la remémoration et de la régression telles qu’elles sont induites par le dispositif classique de la psychanalyse, les effets des événements dans l’actualité de la vie et de la séance donnent accès, par leur mise en mots en séance et par le transfert, à ce qui a été non pas seulement refoulé, mais dénié et non subjectivé. Il peut être nécessaire de prendre acte de la vraisemblance des traumatismes réels, des relations pathogènes, des traumatismes par défaut, de même que d’analyser, dans le détail de l’expérience vécue, les fonctions tenues pas des comportements, des conduites symptomatiques (addictions), des croyances. Au mieux sont ainsi transformés les effets de la confrontation de l’enfant qui est dans l’adulte aux traumatismes narcissiques, aux drames, aux secrets, aux mythes et aux dénis dans la famille. La levée des clivages donne au patient des sentiments euphoriques de réconciliation avec lui-même, de paix intérieure. Les transformations dynamiques, topiques et économiques tendent à substituer au système de désinvestissement, d’expulsion productrice de vide, ou celui des défenses primaires de type déni-clivage-projection dans le jeu de la limite dedans-dehors de l’intersubjectivité, le processus de refoulement/retour du refoulé dans l’intrapsychique, et, corrélativement, la symbolisation et la subjectivation. L’interprétation psychanalytique trouve alors ses pouvoirs tandis que le patient est libéré des angoisses, états de détresse et agonies primitives typiques des organisations non-névrotiques. Au mieux, le travail psychanalytique rend possible l’intégration de l’ambivalence pulsionnelle et de la bisexualité par l’élaboration de la position dépressive et du complexe d’œdipe dans la confrontation à la différence des sexes et des générations.

Ainsi en est-il dans ce que Kaës et Anzieu (1979) ont appelé « l’analyse transitionnelle » dans laquelle le psychanalyste est « auxiliaire des besoins du moi qui ont souffert de carence » et repère les « besoins du moi se manifestant à travers des désirs d’origine pulsionnelle. » S’y ajoutent, entre autres caractéristiques, la règle d’affirmation de l’intelligibilité possible du psychisme, l’interprétation cumulative, l’interprétation en première personne et l’usage bien tempéré du face à face. Un modèle en est le jeu winnicottien. Des ballons d’essai interprétatifs suffisamment ambigus pour être entendus ou non par le patient peuvent être  proposés. Freud indique que, dans le traitement  analytique d’un délire ou d’un trouble analogue, le discours à double sens peut-être provoqué ou utilisé « …ce qui met souvent en éveil la compréhension du malade pour ce qui est inconscient, grâce au sens destiné à son seul conscient.» (Gradiva, 1907).

En position de psychothérapeute, la nécessaire participation active de l’analyste est variée et ajustée au cas singulier et aux moments de la cure. Elle est tributaire de ses capacités empathiques à la source de ses intuitions, de son expérience, de sa disponibilité psychique notamment dans la perception des niveaux de fonctionnements régressifs extra-verbaux. Ils peuvent être électivement perceptibles en face à face. Dans la psychanalyse contemporaine, ils trouvent théorisation dans la référence aux phénomènes d’identification projective, aux premières relations mère-enfant ou même enfant-environnement en deçà de la constitution de la mère comme objet. L’interprétation est longtemps différée et les interventions de l’analyste se fondent sur la perception contre-transférentielle de l’économie psychique du patient telle qu’elle se manifeste dans les mouvements psychiques, les affects, les séquences associatives, le sémiotique prélangagier. L’émergence de l’inconscient soit dans l’ordre de la symbolisation, Outre le retour du refoulé qui suppose la symbolisation, il s’agit des motions pulsionnelles en deçà des représentations, de « l’inconscient du ça », de ce qui appelle figuration, construction et transformation par l’analyste. Les notions de “capacité de rêverie de la mère” (Bion) et celle d’activité transitionnelle (Winnicott) ont renouvelé la question de cette participation psychique de l’analyste. En somme, les pratiques de renforcement des liens intrapsychiques à partir de l’expérience interpsychique sont requises quand la visée spécifiquement analytique d’interprétation est initialement impossible. Il faut des restes diurnes et des pensées oniriques de veille pour alimenter le travail du rêve ; il faut de même des contenus manifestes conscients et préconscients pour l’émergence des représentations inconscientes, mais c’est l’analyse des résistances qui les rendent accessibles à l’interprétation et à la perlaboration. La psychothérapie analytique demeure finalisée par le but de l’analyse comme « Wo es war soll ich werden » (là où c’était, que le je advienne). Sa spécificité analytique trouve fondement dans dans l’analyse du contre-transfert, donc dans la formation et l’expérience de l’analyste.

 

  Conclusions

 La notion de psychothérapie a pris un sens très large, mais celle de psychothérapie psychanalytique a trouvé, quoi qu’on en pense, une place : c’est un état de fait. Dans les divers courants de la psychanalyse, les différences dans les pratiques et dans leurs fondements théoriques ont profondément transformé cette question. Dans les années quatre-vingt-dix, ce pluralisme a entraîné, d’une part la redéfinition des bases communes, d’autre part l’élaboration d’une psychanalyse dite contemporaine, enrichie et complétée par une métapsychologie plus complexe que celle des fonctionnements psychiques névrotiques. D’où, par exemple, une meilleure prise en compte de la deuxième topique freudienne (« l’inconscient du ça ») et d’une éventuelle troisième topique, celle des interrelations dedans-dehors et des défenses primaires du moi inconscient. (Green, 2002). Le problème fondamental, vis-à-vis duquel le dispositif pratique n’est qu’un moyen, se trouve dans les conditions du passage de l’intersubjectivité consciente et préconsciente à l’intrapsychique inconscient comme objet spécifique de l’interprétation.

La froideur chirurgicale dans l’énonciation de l’interprétation préconisée un temps par Freud ne correspondait guère à ce que nous savons de sa pratique, mais elle exprime clairement le refus de l’analyste de suivre la pente naturelle de la relation d’aide ou d’investigation psychologiques : donner des conseils, des explications, des encouragements, recourir à la suggestion, intervenir dans la réalité, dans l’entourage et même parler de soi ou encore la conversation banale. Cette dimension psychothérapique peut être une composante de la pratique du psychanalyste quand son refus d’entrer dans ces logiques n’a pas d’efficacité pour instaurer la spécificité de la méthode et du cadre spécifiques de la psychanalyse. Le but est de donner expression à l’inconscient pulsionnel dans l’association-dissociation des idées et par le transfert qui a ses conditions de manifestation, dont l’écoute en égal suspens de l’analyste qui se dérobe comme personne et comme interlocuteur. La rupture avec la relation médecin-malade, la relation pédagogique ou encore la relation parent-enfant est claire. Il s’agit de dépasser le niveau conscient et préconscient et de renoncer à utiliser le transfert à des fins de normalisation, d’éducation, d’adaptation sociale pour qu’il soit, par l’interprétation, le moyen de rendre l’inconscient conscient. Le passage de la psychothérapie à la psychanalyse peut se faire par étapes et les interventions d’allure psychothérapique peuvent prendre un sens différent quand elles sont ordonnées à la finalité analytique dans le contexte du processus et de l’interrelation du transfert et du contre-transfert donnant lieu à analyse. D’où l’importance de l’analyse personnelle de l’analyste, de sa formation, de son expérience et, bien sûr, de ses qualités personnelles.

Actuellement, la multiplication des psychothérapies empiriques, à divers degrés de référence à la psychanalyse ou n’utilisant que tel ou tel aspect de la théorie, et, a fortiori, le retour à des méthodes pré-analytiques, vont dans le sens des difficultés économiques et de la pression sociale croissante pour le maximum d’efficacité thérapeutique immédiatement objectivable, portant donc sur les symptômes et l’adaptation sociale. On peut constater de ce fait une raréfaction internationale de la psychanalyse proprement dite qui a de plus grandes ambitions dans la prise de conscience des déterminismes inconscients, le développement des possibilités de réalisation de soi, l’enrichissement de l’activité psychique et dans les réaménagements dans la vie qui en résultent. Il est évident qu’elle requiert, au long cours, de plus grands investissements dans tous les sens du mot. A vrai dire, la préférence pour le dispositif en face à face, à deux séances par semaine, dépend surtout des contre-indications de la forme dite classique de la psychanalyse ou de l’impossibilité de sa mise en oeuvre effective. Le travail du psychanalyste en psychothérapie (F. Richard et al., 2002) quelles que soient les différences de dispositif, comporte un ensemble d’interventions destinées à rendre possible le fonctionnement associatif. Certains parcours analytiques requièrent ainsi une composante psychothérapique, initiale ou durable, qui reste, autant que possible, subordonnée à la finalité analytique. Le risque est qu’elles abandonnent celle-ci par réduction de la psychanalyse à la psychothérapie. Dans cette dérive, un certain nombre de patients viennent à l’analyse proprement dite après avoir perdu beaucoup de temps dans la demi-mesure de psychothérapies à répétition.

Les deux composantes de la psychanalyse et de la psychothérapie sont très généralement impliquées dans les pratiques des psychanalystes, mais à des degrés variables. Cet alliage de l’or et du cuivre est rendu possible par le fil conducteur de l’analyse de la relation de transfert.

 

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Publié le 2 février 2015

La psychanalyse des enfants

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Dominique J. Arnoux

La psychanalyse des enfants

Actualisation : décembre 2014

« Le complexe d’Œdipe est le corrélât psychique de deux faits biologiques fondamentaux : la longue dépendance infantile de l’être humain et la manière remarquable dont sa vie sexuelle atteint, de la troisième à la cinquième année, un premier point culminant, pour ensuite, après une période d’inhibition, entrer en jeu à nouveau avec la puberté. » Sigmund Freud, Abrégé de psychanalyse, 1938.

En 1895 Sigmund Freud avait déjà considéré le fait suivant : « La date tardive de la puberté rend possible la production de processus primaires posthumes. »

Ces deux citations encadrent bien et définissent en même temps la portée et l’importance de notre considération pour la psychanalyse de l’enfant.

La psychanalyse d’enfant est une réalisation de la méthode psychanalytique dans une situation clinique qui a ses spécificités. Chaque situation psychanalytique demeure pour autant unique. Avec l’enfant, c’est la technique par le jeu et ses conséquences qui est spécifique. Les limites du langage de l’enfant semblaient annoncer son inaccessibilité à l’approche psychanalytique. En fait, le jeu introduit une différence technique mais pas une différence de nature dans le travail psychanalytique. Il permet à l’enfant une expression transformée car devenue symbolisée de ses angoisses grâce au transfert inhérent à la situation.

 

Historique

La technique de l’association libre s’appuyait sur la découverte du transfert et de sa valeur de répétition quant à ce qui est soumis au refoulement. L’interprétation était conçue comme un moyen d’élargir les limites du conscient. A partir de 1920, la méthode a cherché son équivalent dans la rencontre avec l’enfant.

S. Freud a démontré, à partir du fonctionnement névrotique adulte, la complexité du développement psychique de l’enfant. Ainsi la levée du refoulement s’avérait comme révélant du psychique jusque là inaccessible mais préservé. La sexualité infantile et les théories sexuelles infantiles qui découlent de cette découverte, dévoilent, outre les phases du développement libidinal humain, l’influence de la génitalité sur le développement psychique de l’enfant. Cette découverte représente aujourd’hui encore l’une des plus fortes raisons de résistance à la psychanalyse. S. Freud découvre que les liens aux premiers objets de dépendance jouent un rôle central pour le développement futur de la libido. Les relations objectales, la réalisation hallucinatoire du désir, l’ambivalence des sentiments, le développement libidinal et ses phases : orale, anale, phallique et génitale, les identifications et la construction du Moi, de l’idéal du Moi et du Surmoi, la bisexualité établissent l’identité du sujet au cœur d’un triangle nécessairement œdipien : père-mère-enfant, marqué par l’interdit de l’inceste et dont la conséquence est le complexe d’Œdipe. Celui-ci fonde universellement l’humain, sa pensée, ses cultures, ses religions et sa vie en société. En outre, chez l’humain et d’une manière qui lui est spécifique, la pression de la pulsion est constante cependant que le complexe œdipien évolue et se constitue en deux phases (biphasisme), séparées par une phase de latence. De cette phase de latence résulte une capacité à la sublimation. C’est la phase des apprentissages et de la sociabilité qui suppose que l’excitation antérieure et la violence qui lui est inhérente (loi du talion) passent au second plan et trouve les voies de la symbolisation plutôt que celles de la pathologie liée à la prédominance du processus primaire et du négatif. La plupart des évènements et tendances psychiques, antérieurs à la période de latence, sont frappés d’amnésie. Donc pour Freud, le complexe d’œdipe en tant que fait de culture résulte de la longue dépendance infantile et de la période d’inhibition sexuelle que représente la phase de latence. La floraison sexuelle précoce doit succomber pour se faire au refoulement. En effet les formations réactionnelles de la période de latence, physiologique, forment les bases de la morale, de la pudeur et du dégoût.

En 1905, les Trois essais sur la théorie de la sexualité proposent selon ce point de vue une méthodologie pour connaître le développement et l’organisation psychodynamique de l’enfant et de l’adolescent. En 1909, Freud écrit L’analyse d’une phobie chez un garçon de cinq ans (Le petit Hans). Même si nous ne pouvons considérer qu’il s’agit du récit d’une cure telle qu’elle serait pratiquée aujourd’hui, Freud confirme, ici chez l’enfant, ses vues sur le développement libidinal, l’importance du complexe de castration et du complexe d’œdipe tels qu’il a appris à les déduire à partir de la cure psychanalytique des adultes névrosés. Enfin en 1920, dans Au-delà du principe de plaisir, S. Freud décrit l’importance de la recherche de plaisir par rapport au déplaisir dans le jeu d’un enfant. Ce Jeu de la bobine dévoile une fonction : celle de corriger les angoisses de perte d’objet et d’assurer les tendances dépressives. C’est ainsi que la tendance à la répétition du refoulé et le désir de maîtrise deviennent les moteurs essentiels et les fondements de l’activité ludique. C’est en cela que l’activité ludique est indispensable à l’enfant.

Les pionnières et initiatrices de la psychanalyse de l’enfant sont Hermine von Hug-Hellmuth et Anna Freud à Vienne, Melanie Klein à Budapest et Berlin puis à Londres et Eugénie Sokolnicka à Paris. La naissance de la psychanalyse des enfants se fera, dès 1922, dans une violente confrontation entre deux tendances, représentées bientôt par ce qu’on pourrait appeler « l’école d’Anna Freud » et « l’école de Melanie Klein. » Les termes les plus approfondis de ces débats s’épanouiront dans ce que l’on a nommé Les Grandes Controverses à Londres à partir de 1941.

On a pu sommairement opposer une psychanalyse de l’enfant qui se voulait une application des principes de la psychanalyse à l’environnement et à l’éducation de l’enfant, c’est la tendance d’Anna Freud à ses débuts, et une psychanalyse d’enfant qui défend l’idée d’un transfert par l’enfant sur le psychanalyste, transfert qui est alors analysable, c’est la conviction de Melanie Klein et des analystes qui l’entourent.

Melanie Klein a mis au point la technique de la psychanalyse par le jeu. Elle défend d’emblée l’idée d’un transfert au sens complet du terme. Elle analyse les aspects négatifs du transfert toujours présents dès le début de la cure. C’est ce qu’il faut savoir reconnaître et interpréter dès le début pour abaisser le seuil d’angoisse. Ce fait suppose de considérer de surcroît l’existence précoce d’un Surmoi sévère chez l’enfant.

Anna Freud de son côté, après une expérience originale d’école,  l’école de Hietzing, fondée en 1927 et largement influencée par la théorie psychanalytique à Vienne, lors de son installation à Londres en 1938 concevra, comme elle le définira, « quelque chose entre une crèche et un jardin d’enfants » qui prodigue aux enfants les plus pauvres des soins physiques et psychologiques. C’est à partir de cette expérience qu’elle créera avec Dorothy Burlingham, en 1940, les Hampstead War Nurseries à Londres. Ces crèches de guerre s’enrichiront d’une fondation, The Hampstead Child Therapy Course and Clinic, où se pratique et s’enseigne encore aujourd’hui la psychanalyse des enfants. Cette influence a enrichi la conception, au sein de l’institution, de la rencontre psychanalytique avec l’enfant. Anna Freud a apporté une contribution irremplaçable à la psychanalyse d’enfant par ses travaux sur le moi et ses mécanismes de défenses. Ses travaux influenceront à la génération suivante les recherches sur l’écoute et le traitement psychanalytique des adolescents, ceux de Egle et Moses Laufer en particulier. Sous l’influence de ces derniers, en France, il se créera une véritable école française de psychanalyse pour l’adolescence.

C’est au cours des Controverses que Melanie Klein décrira un concept particulièrement fécond pour la compréhension de la vie psychique et de la fonction analytique. Il s’agit d’un ensemble mécanisme-fantasme : l’identification projective. Avec le clivage, le déni et l’idéalisation, l’identification projective organise la base de la santé mentale. Corrélativement, leur pathologie peut laisser le sujet dans un état de fragmentation. L’intégration du Moi dépend donc des relations d’objet, ce qui ne veut pas dire des parents réels comme on a voulu trop souvent le simplifier par la suite. Avec l’identification projective, ce n’est plus la pulsion seule qui est projetée dans l’objet mais bien des parties du self. En effet ce mécanisme-fantasme permet d’expulser dans l’autre une partie de soi que l’on ressent comme dangereuse ou en danger à l’intérieur de soi. « C’est çui qui dit qui est ! » disent ainsi les enfants. Ce mécanisme est aussi à l’origine de la perception d’une avidité de l’objet dans lequel a été projetée l’avidité de l’enfant. Cela peut expliquer les bases d’une relation persécutrice aux autres et à l’autorité, en particulier.

Wilfred Bion développera l’idée de l’identification projective comme mécanisme normal et comme une contribution centrale à la naissance de la capacité de penser dont le prototype est la capacité de rêverie de la mère et dont l’équivalent dans la cure analytique est l’attention flottante de l’analyste. Ainsi concevra-t-il que des affects très primitifs puissent trouver au sein de la séance le contenant qui permet la naissance de la pensée. Les fonctions de la psyché de l’analyste deviennent primordiales pour l’accession à la capacité de penser les états primitifs d’affects et d’excitations. Les champs des deux psychés sont réciproques et croisés à partir de l’identification projective normale. Le travail ne se situe plus seulement sur le refoulement (Freud) ou sur le clivage (Klein) mais sur l’appareil pour penser les pensées. L’idée de contenant prend là tout son sens. La pensée de W. Bion est primordiale pour la compréhension de la symbolisation, du contre-transfert, du langage interprétatif et de la pensée et ses troubles.

On doit aussi à W. Bion d’avoir souligné l’importance de la groupalité comme organisation venant s’opposer au développement œdipien de la vie psychique individuelle. Cela est fondamental comme fait de culture et s’oppose aux solutions addictives ou de conditionnement s’adressant à l’individu pour l’utiliser et le priver de sa vie. La mentalité de groupe influence donc le moi. De même, à côté des pulsions d’amour et de haine, W. Bion développe l’idée selon laquelle la curiosité, le désir de connaître est une pulsion à part entière : la pulsion épistémophilique.

D. W. Winnicott, pédiatre et psychanalyste a travaillé toute sa vie avec les enfants. Ses travaux, inspirés de la conception de Melanie Klein, s’en éloigneront et reconnaîtront la fonction de l’objet externe et l’influence de l’environnement primaire. Il insistera sur le « tenir » : le holding et le handling. Il développera la conception originale d’un espace de création, l’espace transitionnel, qui se situe comme intermédiaire dans le champ de la relation précoce et est à la base de la culture. La mère est le premier miroir de l’enfant et la représentation du vécu corporel de l’enfant passe par l’image du corps de la mère. La relation objectale la plus ancienne contient aussi la menace d’annihilation. La présence excessive ou empiètement double l’angoisse d’abandon liée à l’absence de l’angoisse d’intrusion, source de désorganisation. La capacité anticipatrice de la mère ne doit pas excéder les besoins de l’enfant sauf à éteindre son dynamisme propre. D.W. Winnicott a placé la haine nécessaire du côté d’un “suffisamment bon” chez la mère en élaborant la conception d’une haine qu’il placera aussi dans le fonctionnement psychique de l’analyste au travail en parlant d’une “haine dans le contre transfert”. D. W Winnicott dont les travaux ont inspiré fortement les recherches des psychanalystes, en particulier sur les états limites, concevra la relation précoce mère-bébé comme étant à l’origine d’une maladie normale, la préoccupation maternelle primaire. Pour D. W. Winnicott, le jeu deviendra le lieu de l’expérience de la réalité, l’espace où se déroulent les contacts, les transitions entre l’intérieur et l’extérieur. Le jeu est un exercice de création d’objets. Le symbole est dans la distance entre l’objet subjectif et l’objet qui est perdu objectivement.

 

Aspects pratiques

La capacité de jouer ou de dessiner de l’enfant, qui fournit ainsi un texte aussi analysable que les associations libres de l’adulte, vont permettre de préciser le cadre de la cure psychanalytique de l’enfant et celui des psychothérapies psychanalytiques adaptées en fonction des troubles.

 

Le jeu. En introduisant le jouet et le matériel du jeu avec l’enfant, M. Klein va à la rencontre des fantasmes sous-jacents comme s’il s’agissait d’un récit de rêve. Elle découvre ainsi que l’enfant est dans une activité constante de personnification et donc qu’on peut considérer son activité de jeu comme assimilable aux associations libres. Cette personnification ouvre au théâtre du monde interne et à ses espaces complexes. Toute la vie psychique apparaît dominée par le jeu des fantasmes inconscients et les défenses qui y sont liées. L’analyste devient le lieu de projection des fantasmes inconscients les plus archaïques du patient. Le fantasme inconscient est l’expression psychique des pulsions. Rappelons que S. Morgenstern en France, dès 1937, et Rambert en Suisse, dès 1938, vont toutes deux utiliser le jeu pour écouter les enfants. Par la suite, en France, l’une de ces techniques de jeu prendra un essor considérable : il s’agit du psychodrame psychanalytique dont les conditions seront définies pour être adaptées aux enfants.

 

Le dessin. Avec le petit Hans qui dessine le fait-pipi de la girafe, nous avons la première expression psychanalytique par le dessin du questionnement psychique chez un enfant. Viendront ensuite les dessins de Richard dont Melanie Klein donne les interprétations dans La psychanalyse d’un enfant, puis le livre de D. W. Winnicott sur le Squiggle. Le dessin en séance d’analyse est l’expression du fantasme inconscient avec sa référence corporelle. L’extériorisation du monde intérieur de l’enfant qu’il traduit est aussi une projection dans le transfert. Le dessin peut être aussi utilisé comme un rêve qui permet que des associations libres s’expriment. Antonino Ferro plus récemment insiste sur la conception du dessin comme photogramme onirique du fonctionnement mental du couple analytique à ce moment-là.

 

Cadre. L’aménagement de la thérapie psychanalytique d’un enfant se fait avec l’aide des parents. Pour autant, sans que les parents aient à être soumis à une extra-territorialité humiliante et frustrante, le secret est une règle qui s’applique tout autant en psychanalyse d’enfant qu’en psychanalyse d’adulte. À cette condition, il est possible de créer un espace où la règle de libre association adaptée à l’enfant se déploie. Le cadre est le support du transfert. Ce cadre nécessite une continuité pour permettre au processus psychanalytique de se développer. C’est à partir de cette conception du cadre comme enveloppe et du processus comme contenu que s’expriment les aspects négatifs du transfert si importants en psychanalyse de l’enfant. Le cadre est en effet le contenant de représentations excitantes pour le moi. Dans certains cas difficiles, des indications particulières sont possibles. Il s’agit autant des thérapies psychanalytiques mère-nourrisson que des thérapies familiales psychanalytiques qui requièrent des techniques propres.

 

L’analyste et la famille. Une particularité de l’analyse d’enfant réside dans le fait que l’analyste est l’interlocuteur d’un enfant et donc de ses parents. C’est une pression non négligeable pour l’analyste que l’attente des parents à son égard alors qu’il est l’analyste de l’enfant. Cette pression concerne tout autant des attentes conscientes – exigences de résultats éducatifs ou scolaires – qu’inconscientes en ce que l’analyste devient un objet de transfert pour les parents eux-mêmes dans leur part infantile. L’analyste d’enfant doit s’attendre à représenter une figure parentale pour les parents de l’enfant dont il assure la cure. Ceci n’est pas une donnée mineure pour le contre-transfert.

 

Enjeux théoriques

Concepts. La technique du jeu a permis la cure des enfants. Elle a apporté avec elle la définition de concepts fondamentaux comme l’œdipe archaïque, le Surmoi précoce, la phase d’apogée du sadisme, le fantasme des parents combinés, la position schizo-paranoïde, la position dépressive, les mécanismes de clivage du Moi et des objets, l’envie du sein, la défense maniaque comme réparation.

On apprend ainsi que l’introjection des objets d’amour et de haine existe dès les premiers mois de la vie. De ce fait, le conflit œdipien, prend la forme d’un conflit oral : dévorer/détruire, être dévoré/être détruit. L’angoisse ou la détresse sont donc créées par la connexion entre la haine et la pulsion épistémophilique qui peut être mise à mal. Ainsi à l’âge du sevrage, les imagos peuvent être terrifiantes chez l’enfant petit, du fait des frustrations mais aussi des limites à ses capacités verbales que son développement encore incomplet lui impose. C’est là la détresse. C’est là où la compréhension mutuelle est d’une grande importance. Par exemple comment comprendre que les premiers stades du conflit œdipien sont dominés par le sadisme ? Comment y répondre d’une façon éclairante et dans une transmission qui n’impose pas la soumission ? Enfin, notons en passant que c’est à partir de cette observation des tous petits et de leurs manifestations émotionnelles, psychiques, affectives et somatiques que s’est imposée à Mélanie Klein l’idée d’un complexe d’Œdipe précoce.

 

Omnipotence. L’enfant est donc en grande partie créateur de ses objets en prêtant aux objets extérieurs sa propre agressivité. C’est ainsi que les imagos, ces créations, s’établissent à l’intérieur du Moi mobilisant du même coup les premiers moyens de défense que sont la scotomisation ou négation de la vie psychique.

 

Clivages et identité. La description du clivage des objets en bons et mauvais objets, le rôle de la projection et de l’introjection précisent les forces en cause dans la construction de l’identité de l’enfant et son intégration. Une part de l’angoisse est la résultante de l’instinct de mort en soi, source de l’instinct agressif primaire non sexualisé.

 

Inhibition et symbolisation. Toute une clinique de l’inhibition et du détachement chez l’enfant éclaire l’importance de la formation du symbole dans le développement du Moi. Le sadisme attaque toutes les sources du plaisir libidinal. Le développement de l’enfant peut être ainsi dominé par la lutte entre les pulsions de vie et les pulsions de mort. Les fonctions cognitives et le processus de symbolisation visités par la psychanalyse et, particulièrement, par les recherches inspirées de la pensée de Melanie Klein vont s’éclairer et permettre, entre autre, les rééducations des dyslexies, des dysorthographies, des dyscalculies mais aussi des dyspraxies, des dysgnosies et des dysrythmies. La restriction des investissements cognitifs dans certains tableaux de psychoses à expression déficitaire ou dans des états névrotiques ou limites sont ainsi abordables. La capacité de reconnaître les troubles de la fonction symbolique et, par exemple, l’influence persistante d’un fonctionnement psychique dominé par l’équation symbolique (Hanna Segal) est un résultat que nous devons à la psychanalyse. Les formations de l’équation symbolique sont en particulier en relation avec la première relation d’objet. Le symbole n’existe qu’en l’absence de l’objet. En ce sens la symbolisation est processus de défense contre la disparition de l’objet, la dépression et la mort.

 

Du féminin et de l’envie. Les travaux à partir de la cure des enfants remettent en question le phallocentrisme au cœur de la conception de S. Freud. S. Freud défendait en effet l’idée que l’envie du pénis jouait un rôle central dans l’évolution psychique des filles et dans la conception psychanalytique de la différence des sexes. Melanie Klein a décrit une phase féminine primaire propre au garçon comme à la fille. C’est à la période du sevrage que surgit cette phase à l’origine d’un fantasme : le pénis paternel est incorporé au sein de la mère. Ce fantasme représente l’assise archaïque d’une conception de la scène primitive. Pour Melanie Klein la haine chez la petite fille ne vient pas de l’envie du pénis mais de la rivalité avec le pénis. D. W. Winnicott a développé à son tour une conception du féminin pur.

 

Discussions

Venant des formulations de la psychanalyse de l’enfant, une première vectorisation des travaux est celle d’une psychanalyse développementale, voire génétique, qui s’attache à rendre compte de la genèse de certaines affections mentales de l’enfant, de certaines issues pathologiques de son développement libidinal.

L’autre vectorisation, issue d’une conception plus processuelle et structurelle du fonctionnement de l’appareil psychique, envisage au cœur de l’expression fantasmatique et défensive plus ou moins archaïque, des positions plus que des stades, des processus plus que des mécanismes. La notion de noyau signifiant se situe alors dans un registre historique et an-historique. Ici, c’est l’économie pulsionnelle et les conflits qu’elle engendre qui est la base d’une psychopathologie dynamique.

Comment penser, avec le développement, l’intégration des fantasmes qui s’observent si évidemment dans le matériel des cures de l’enfant ? Peut-on devant le caractère brut des fantasmes énoncés au présent distinguer fantasmes, pulsions et imagos ? L’intégration de la vie fantasmatique au développement, la question des fantasmes originaires et celle de l’origine des fantasmes sont inséparables d’une reconstruction et d’une élaboration du passé. Si le jeu témoigne de la liberté fantasmatique et transforme l’angoisse en plaisir, du fait de la maîtrise sur la réalité qu’il permet à l’aide des projections sur le monde extérieur des dangers internes, une discussion s’ensuit sur l’interprétation à en donner. Le travail analytique permet de dégager le fantasme de la réalité et conçoit dés lors les fantasmes comme des tentatives d’intégration d’expériences antérieures dans un système relationnel nouvellement acquis. La réussite c’est que ce système relationnel devient compatible avec le système nécessaire à l’intégration au mode culturel du groupe d’appartenance du sujet : école ou famille, fusse dans l’opposition mais permettant une individuation créatrice.

Le rapport de S. Lebovici, au XXXIXe Congrès des psychanalystes de langue française, porte sur les modèles de la névrose infantile et de la névrose de transfert. Ce travail qui décrit l’expérience du psychanalyste chez l’enfant et chez l’adulte devant le modèle de la névrose infantile et de la névrose de transfert, a l’avantage d’éclairer d’un jour nouveau la question de la continuité ou de la discontinuité entre l’enfant et l’adulte, tant au niveau du modèle théorique qu’eu égard à la pathologie et aux troubles « réels.» Ainsi, peut-on lire sous la plume de S. Lebovici que si la position de M. Klein ne lui permet pas de s’intéresser à la névrose de l’enfant, en revanche sa conception des positions psychotiques précoces conduit à comprendre la névrose de l’enfant comme une non-intégration de ceux-ci, donc comme la persistance d’organisations archaïques en contradiction avec le fonctionnement du Moi. La névrose de l’enfant serait la preuve de l’échec de la névrose infantile qui, elle, peut être caractérisée comme névrose de développement et modèle métapsychologique. Donc la névrose infantile est un fait de développement et à la fois un modèle pour sa compréhension. Les conflits de la névrose infantile sont ceux qui viennent se répéter dans la névrose de transfert de la cure des adultes. On voit ici que la question posée est : sachant que si, à tous âges, on peut parler de névrose de transfert, sait-on pour autant si l’enfant est en mesure d’organiser une névrose infantile ? Pour le dire autrement la question bien actuelle devient : la psychanalyse en tant que méthode de ce qu’elle découvre et dévoile a-t-elle les moyens en tant qu’outil thérapeutique d’organiser une névrose infantile chez un enfant envahi par l’archaïsme ? Et à quelles conditions de cadre et avec quels moyens complémentaires ?

Un autre élément de discussion est de savoir si, la cure étant réalisable chez l’enfant, elle permet pour autant de penser que nous assisterions in situ à la « naissance de l’inconscient ». En fait pour bien des auteurs, la psychanalyse d’enfant si précoce soit-elle ne nous fait pas connaître un être plus simple mais une autre complexité. Les logiques à l’œuvre chez l’enfant sont aussi sophistiquées qu’à l’âge adulte. Les différences tiennent aux opérations et aux objets. Le trop fascinant mirage archaïque tombe ainsi de lui-même. En fait les lois du fonctionnement primaire (loi du talion) et les lois du fonctionnement secondaire coexistent et s’opposent. Le risque serait sinon de tomber en résistance à la psychanalyse devant l’obstacle épistémologique que pourrait représenter une référence à l’infantile trop en résonance avec l’analysant. La névrose infantile demeure la reconstruction de la névrose de transfert. On ne peut rabattre l’originaire sur l’origine, incarnant celle-ci dans la réalité.

Disons pour terminer qu’une pensée développementale a longtemps dominé la théorie psychanalytique. Ce fait risquait de nourrir malheureusement certaines conceptions reliant un biologisme naïf à un psychologisme faible. On pouvait dès lors craindre un certain appauvrissement de la psychanalyse. L’histoire ainsi s’inverserait. Là où l’on imaginait, avant la psychanalyse, l’enfant comme un adulte en miniature, mineur, on comprendrait aujourd’hui un adulte selon la norme venu d’un enfant conçu par la psychanalyse. En fait, en plus des recherches propres à la complexité de la vie psychique de l’enfant, celui-ci peut, comme chez certains auteurs ; tels W. Bion s’intéressant aux psychoses et D. Winnicott aux « borderline » représenter une chance de théorie rétrospective de la psychopathologie de l’adulte. Il reste que : « l’enfant est psychologiquement un autre objet que l’adulte. » comme l’écrit S. Freud, en 1933, dans les Nouvelles conférences d’introduction à la psychanalyse.

 

Indications de la psychanalyse d’enfant et cadre

De nos jours, cette question est centrale en France.

Les derniers travaux du conseil économique et social datant de 2010 soulignent le cadre des préoccupations actuelles des pouvoirs publics. Au niveau mondial, l’OMS considère que cinq des dix pathologies les plus préoccupantes au vingt et unième siècle concernent la psychiatrie : schizophrénie, troubles bipolaires, addictions, dépression et troubles obsessionnels compulsifs.

De plus, les troubles psychiatriques sont généralement associés à une forte mortalité. Ils sont responsables de la majeure partie de la mortalité par suicide (10 500 morts en France par an en 2006), de handicaps et d’incapacités lourds ainsi que d’une qualité de vie détériorée pour les personnes atteintes et leurs proches.

Les troubles mentaux génèrent de l’exclusion. Un tiers des personnes sans abri souffre de troubles psychiques graves (Enquête Samenta, Observatoire du Samu Social, 2011).

Les troubles mentaux sont des maladies, la psychiatrie est une discipline médicale, la personne malade est un sujet. Les avis à donner, les décisions à prendre sont donc nécessairement éclairées par les données de la science. Les recherches en médecine, en sciences humaines et sociales, et leur appropriation par les acteurs, la construction de systèmes d’information pour produire des données fiables sont donc essentielles pour faire progresser les pratiques et les organisations.

Les actions de repérage doivent permettre d’éviter les retards de prise en charge et leurs conséquences sur la vie de la personne et de son entourage. Les enfants et les adolescents sont tout particulièrement concernés : il s’agit de renforcer, en collaboration avec la pédopsychiatrie, les actions de repérage et de prise en charge des enfants et adolescents évoluant dans des environnements à haut risque, en complément des actions éducative, sociale ou judiciaire, et pour mieux tenir compte des capacités évolutives des enfants. La bonne information sur les troubles psychiques et les dispositifs d’accueil adaptés permettra un meilleur repérage et une prise en charge plus précoce. Le partenariat avec les aidants, dans la durée, permet également de repérer plus tôt une dégradation de l’état de santé d’une personne malade.

Par ailleurs, la réponse à la détresse psychologique, à la demande de soins programmés (ou programmables) doit elle-même être organisée. Il s’agit de privilégier la rapidité du contact avec un professionnel pour une première évaluation et un passage de relais, le cas échéant, pour un avis médical spécialisé. Les délais d’attente pour un premier rendez-vous avec un professionnel de la psychiatrie seront particulièrement suivis.

C’est l’anticipation dans les situations critiques qui permettra la prise en charge la plus adaptée.

Sans vouloir exactement coller à ces préoccupations d’ordre de santé publique et de psychiatrie, plusieurs remarques sont intéressantes ici et concernent la psychanalyse et particulièrement la psychanalyse de l’enfant et de l’adolescent dans un tel contexte. La psychanalyse n’ignore pas le monde dans lequel elle se situe. Remarquons qu’après la dernière guerre mondiale et sous l’influence des alliés, la pédopsychiatrie est devenue ambulatoire en Europe et donc en France. Il a été créé vers 1949 trois centres psychopédagogiques (Claude Bernard, Edouard Claparède et Strasbourg) qui sont devenus les modèles sur lesquels seront conçus en 1963 par décret les C.M.P.P. (Centre Médico Psycho Pédagogiques) assurant la prévention et les soins des enfants scolarisés sur un mode ambulatoire et garantissant une approche diagnostique et de soins psychanalytique des troubles de l’enfant. Nous allons tenter d’expliciter les raisons de ces choix partout en Europe dans l’immédiate après guerre.

Lors de la consultation, il appartient au médecin consultant de repérer les capacités plus ou moins entravées de l’enfant à partir des troubles qui lui sont décrits par les parents de l’enfant, l’école et l’enfant lui-même. La question de l’accession aux moyens de symbolisation devient évidemment centrale de même que les capacités chez l’enfant pour s’organiser avec ses angoisses et ses difficultés singulières d’adaptation au groupe famille ou au groupe école selon son développement psycho affectif et libidinal. De nombreux moyens d’évaluation sont à la portée du praticien pour poser son diagnostic : bilan psychomoteur, bilan orthophonique et bilan psychologique. Des indications de rééducations instrumentales (développement des moyens cognitifs et psychosomatiques) pourront favorisées la reprise du développement chez l’enfant. C’est ici qu’il convient de préciser les indications de séances de psychanalyse au sens strict (développement des moyens psychiques, intégration, construction, identité).

La présence de l’agitation, de la violence et de la haine, l’importance de l’inhibition, la capacité à tolérer la frustration, les réponses en terme de comportement à la manifestation de l’autorité seront au centre des observations du psychanalyste. C’est à partir de ces éléments qu’il pourra considérer l’organisation psychique de l’enfant. Il recherchera l’existence d’une entrave au développement du fait d’une organisation défensive plus ou moins déjà construite et organisée empêchant l’essor de la curiosité et de l’accès aux moyens de culture ainsi qu’au partage avec d’autres différents de lui ou des siens. La capacité à être seul sans se déstructurer sera aussi un élément constant d’attention de même que la capacité à jouer et à assurer son travail et son intégrité. L’équilibre de l’humeur et les capacités à gérer les séparations informent sur l’histoire singulière de l’enfant. Son accession à la compréhension mutuelle et sa capacité à s’appuyer sur l’adulte ont aussi une grande importance de même que son niveau de compréhension des dynamiques de groupe : rôle du leader et du bouc émissaire.

Chaque fois que les mouvements primaires : impulsivité, angoisse, violence, insomnie, dépression viennent entraver la capacité à penser et à comprendre il y a une indication d’un travail de psychanalyse. Chaque fois que l’organisation psychique signale une fixation qu’elle soit phobique, hystérique ou obsessionnelle il faut un traitement permettant un travail de transfert qui nécessite impérativement plusieurs séances par semaine avec un psychanalyste jusqu’au desserrement de la contrainte interne défensive. Un exemple banal est celui de l’énurésie qui nécessite un travail de psychanalyse étant donné ce que ce symptôme recouvre du point de vue de l’inconscient, du rapport du sujet avec l’agressivité confondue avec l’agression et de ce qu’il annonce comme futur déséquilibre lors de la puberté et de l’adolescence en tant que processus pouvant être entravé gravement à l’origine des psychoses de l’adulte.

La cure psychanalytique est indispensable non seulement au développement des bons moyens cognitifs et à l’affirmation de soi réussi mais il l’est aussi on l’aura compris pour l’abord futur du mouvement adolescent qui va suivre dans le développent libidinal et de subjectivation, mettant au premier plan les enjeux pulsionnels de cet âge. En ce sens on peut affirmer que ce travail psychique lors de la période de latence est une prévention des troubles mentaux de l’âge adulte tels qu’ils préoccupent l’OMS.

Il faut distinguer à mon sens d’une part le travail de psychanalyse assurant une bonne organisation d’un sujet en péril du fait de son auto organisation en déséquilibre qui s’appuyant sur la situation de psychanalyse et son moyen : le transfert parvient à une amélioration des moyens d’expression et d’existence et d’autre part le travail des psychanalystes auprès des sujets présentant des troubles mentaux handicapants pour lesquels les psychanalystes sont de plus en plus sollicités du fait de la loi sur le handicap assurant aux handicapés les moyens de chaque citoyen dans la cité. Il y a là un nouveau champ de travail et de recherche passionnant.

Enfin citons tout le travail en psychanalyse de l’enfant et de l’adolescent réalisé par la psychanalyse appliquée au champ de la famille et qui est souvent indispensable pour permettre la correction des défauts d’adaptation du groupe famille à la souffrance mentale de l’un des membres du groupe.

On ne peut pas ignorer aujourd’hui finalement le retard pris au diagnostic des troubles chez l’enfant tel qu’il est constaté à notre époque et ceci malgré les moyens et le savoir acquis. L’entrée en CP est trop souvent l’occasion de la déconvenue et de la découverte des troubles alors que chaque enfant est censé être suivi en P.M.I. Il s’agit là d’insister sur l’insuffisance de formation des médecins eux-mêmes, pédiatres compris, à la vie psychique de l’enfant et ses entraves possibles.

 

Bibliographie

A. Anzieu, C. Anzieu-Premmereur, S. Daymas, Le jeu en psychothérapie d’enfant, Dunod, Paris, 2000

W. Bion, Recherche sur les petits groupes, Payot,Paris, 1965, L’attention et l’interprétation, Payot, Paris, 1974

J.R. Buisson, La pédopsychiatrie, Prévention et prise en charge, Rapport du conseil économique et social, 2010

R. Diatkine, Le psychanalyste et l’enfant, Nouvelle revue de psychanalyse, Paris, n°19

A. Freud,

- Le traitement psychanalytique des enfants, Puf, Paris, 1955 Le Moi et les mécanismes de défenses, Puf, Paris, 1964

- Le normal et le pathologique chez l’enfant, Gallimard., Paris, 1968

S. Freud

- Trois essais sur la théorie de la sexualité, Gallimard, Paris 1991

- L’analyse d’une phobie chez un garçon de cinq ans (Le petit Hans) in : Cinq Psychanalyses, Puf, Paris, 1975

- Au delà du principe de plaisir, in : Essais de psychanalyse, Payot, Paris, 1981

- Abrégé de psychanalyse, Puf,1967

F. Guignard, Au vif de l’infantile, Delachaux et Niestlé, 1996

F. Houssier, Anna Freud et son école, créativité et controverses, Campagne Première, 2010

M. Klein

- La psychanalyse des enfants, P.U.F, Paris, 1959

- Développements de la psychanalyse, Puf, Paris, 1966 Essais de psychanalyse, Puf, Paris, 1967

S. Lebovici.

- L’expérience du psychanalyste chez l’enfant et chez l’adulte devant le modèle de la névrose infantile et de la névrose de transfert, Rapport au XXXIXe Congrès des psychanalystes de langue française, in : Revue Française de Psychanalyse, Puf, Paris, 1980

- A propos de la névrose infantile, en collaboration avec D. Braunschweig, Psychiatrie de l’enfant, Puf, Paris, 1967, X, 1, pp. 43-122

D.W. Winnicott

- De la pédiatrie à la psychanalyse, Payot, Paris, 1969

- Processus de maturation chez l’enfant, Payot, Paris, 1972

- Jeu et réalité, Gallimard, Paris, 1975

Pour « Les Controverses », lire l’ouvrage de P. King et R. Steiner : « The Freud-Klein controversies 1941-1945 », Londres, Routledge, 1991 (trad. Puf 1996).

 

Monique Dechaud-Ferbus et Marie-Lise Roux

La Psychothérapie psychanalytique corporelle (issue de la relaxation Ajuriaguerra)

Actualisation 2014

Origine de la méthode

C’est au premier congrès de psychosomatique de Vittel en 1960 que Julian de Ajuriaguerra fait se rencontrer le dialogue tonico-émotionnel et la psychanalyse. Il crée alors ce qu’il appelle la relaxation, bien différente des autres relaxations en ce qu’elle n’utilise ni induction ni consigne ni suggestion. En 1972, Marianne Strauss et Marie-Lise Roux avec François Sacco et l’équipe de Ste Anne créent l’Association Pour l’Enseignement de la Psychothérapie de Relaxation (APEPR). La relaxation devient la psychothérapie de Relaxation. une psychothérapie d’inspiration psychanalytique. Dans la suite des travaux des psychanalystes autour de la psychose, des états limites et de la psychosomatique,la psychothérapie de relaxation s’inscrit alors dans le champ des extensions de la psychanalyse défini par la Société Psychanalytique de Paris (SPP) d’où ses membres fondateurs émanent. Ils poursuivent leurs recherches sur la théorie de la pratique, et en 2008, Monique Dechaud-Ferbus avec Marie-Lise Roux et leur équipe créent l’AEPPC, Association pour l’Enseignement de la Psychothérapie Psychanalytique Corporelle, qui se caractérise comme pratique psychanalytique utilisant plus particulièrement la perception et la sensori-motricité dans la médiation corporelle, le patient étant allongé sur le divan et l’analyste situé dans le champ de son regard. Ce travail psychanalytique spécifique des organisations non névrotiques prend en compte les défaillances des relations archaïques et s’avère être un apport pour toute organisation psychique.

Approche théorique et technique de la méthode

Largement inspirée par les travaux psychanalytiques à partir de Freud, la recherche en Psychothérapie Psychanalytique Corporelle s’appuie essentiellement sur les travaux de psychanalystes qui se préoccupent de psychosomatique, des psychoses et des états limites. A partir de la pratique psychanalytique, nous avons rencontré des patients dont la problématique principale n’était pas centrée sur l’Œdipe. Plus qu’avec les refoulements, nous avons appris à travailler avec des répressions, des régressions, des dénis et des clivages, des déformations du moi, des défauts de son organisation qui précèdent et s’associent à l’organisation de la psyché.

La Psychothérapie Psychanalytique Corporelle (PPC) est un aménagement du dispositif psychanalytique classique qui utilise la médiation corporelle pour reprendre les insuffisances et les distorsions des relations primaires. Sa spécificité est de privilégier dans la relation transféro – contre-transférentielle les états du corps. Cela confronte le thérapeute à la vie émotionnelle dans ce qu’elle a de plus cru, et à tout ce qui n’a pu s’élaborer psychiquement . C’est pourquoi les membres de l’AEPPC ont une formation psychanalytique et ses membres formateurs sont membres de l’Association Psychanalytique Internationale (API). La Psychothérapie Psychanalytique Corporelle (PPC) a été conçue il y a quarante ans dans le service où travaillait le Professeur Julian de Ajuriaguerra à l’hôpital Sainte-Anne à Paris, avant qu’il ne parte à Genève où il a étendu le développement de la méthode de relaxation en Suisse et en Italie. En France, les recherches théorico-cliniques des psychanalystes de la Société Psychanalytique de Paris (SPP) ont soutenu son développement dans le cadre de l’APEPR, et ces recherches se poursuivent aujourd’hui dans le nouveau cadre de l’Association pour l’Enseignement de la Psychothérapie Psychanalytique Corporelle, l’AEPPC. Selon Julian de Ajuriaguerra, « Dans les expériences primaires il n’existe aucune dichotomie entre le corps et le psychisme …Dans l’habitacle qui est son corps et qui lui est donné, l’enfant est habité. En lui ses besoins s’expriment, ses pulsions se manifestent, c’est lui qui subit les émotions …Pendant une longue phase, le corps est récepteur et réceptacle, spectateur et acteur, il est lui même et l’autre par un transitivisme qui suit les lois des mécanismes de projection et d’introjection. L’enfant vit un dialogue protopathique au cours duquel la communication affective se fait sous la forme d’un corps donnant et refusant ». C’est dire l’importance que l’Association pour l’Enseignement de la Psychothérapie Psychanalytique Corporelle, l’AEPPC, accorde au « dialogue tonico-émotionnel » dans la relation thérapeutique. Ainsi que nous l’avons dit, la psychothérapie psychanalytique corporelle, la PPC, qui s’inscrit dans le champ des extensions de la pratique psychanalytique, propose un aménagement de la cure psychanalytique dite classique par l’introduction de la médiation “perceptivo-corporelle” entre le patient et le thérapeute ; celle-ci tient compte des défaillances psychiques du patient qui se manifestent par une insuffisance de la fonction médiatrice du langage verbal. Le travail de l’analyste s’oriente non seulement sur les rêves, les fantasmes et les associations du patient (qui sont souvent absents ou réduits dans les structures concernées), mais surtout sur les états du corps. Le corps du sujet prend alors son statut intermédiaire d’être à la fois objet de l’objet – c’est à dire de l’analyste – et objet du sujet. En ce sens il acquiert une fonction transitionnelle. Les états du corps et leur expression verbalisée sont choisis préalablement par l’analyste comme matériaux de son travail thérapeutique. Le corps du sujet devient son corps propre à travers la conjugaison du regard de l’analyste et du sujet sur les manifestations sensori-motrices de ce dernier. Par conséquent, ce travail psychanalytique donne une grande importance à l’auto- observation et à l’expression verbale du vécu corporel dans une relation dite de non dialogue (Pasche). Dans cette relation de non-dialogue, rien n’est ajouté au matériel apporté par le patient. L’analyste s’appuie sur l’expression verbale du vécu corporel du patient pour renforcer son pare-excitations. Le pare-excitations désigne un ensemble de mécanismes psychiques qui opposent un rempart aux puissantes excitations venues du monde extérieur ainsi qu’aux excitations internes, pulsionnelles, qui assaillent le sujet. Le travail au cours du processus de la cure se déroule donc selon un trajet qui va du quantitatif au qualitatif, il évolue vers une métaphorisation progressive. La traduction des états du corps liée aux interventions de l’analyste dans la relation transféro-contre transsférentielle trouve à se figurer et grâce à la mise en mot se dirigent vers la représentation . Ce processus nécessite de l’analyste un travail sur son contretransfert corporel qui est le signe de la relation Le dispositif proposé dans lequel le patient est allongé sous le regard de l’analyste et peut le voir sans difficulté, assure la dissymétrie fondamentale pour l’installation du transfert qui est, ainsi que le dit Freud, le levier de la cure. Mais ce faisant, il reconstitue les caractéristiques essentielles de l’environnement primaire dans lequel le patient s’est développé. La reconstitution des caractéristiques de ce milieu primordial a pour fonction de proposer un contenant et un soutien pour faciliter le renforcement des défenses du moi et l’approfondissement de l’insight. Le divan métaphorise le giron maternel et les genoux paternels (F.Pasche), et son utilisation vectorise la bisexualité psychique constitutionnelle selon Freud. Ainsi, la Psychothérapie Psychanalytique Corporelle, PPC, sollicite à la fois le transfert maternel et paternel dans la recherche d’un transfert de base pour la dynamique du processus. On comprend alors que la Psychothérapie Psychanalytique Corporelle, PPC, est particulièrement indiquée pour les patients psychotiques non dissociés, pour les psychoses froides et ceux qui souffrent de pathologies du narcissisme comme les états limites qui ont tendance aux actings concernant leur corps (tentatives de suicide, auto-mutilation, prises de toxiques, divers recours à la violence etc.). Elle constitue aussi une réponse thérapeutique efficace aux névroses de comportement, aux névroses actuelles, aux affections psychosomatiques et aux problématiques de deuil. Toutefois plus que la symptomatologie, c’est la référence au fonctionnement somatopsychique du patient et à ses failles qui oriente le praticien vers l’indication d’une psychothérapie psychanalytique corporelle, PPC. En effet, chez ces sujets, les bases primaires de l’intégration sensori-motrice sont infiltrées de dysfonctionnements relationnels précoces qui empêchent les processus de symbolisation.

 Le divan, un opérateur, mais un autre divan

Alors que dans la cure psychanalytique habituelle le divan est dans le dispositif une position de repos qui permet au patient comme dans le rêve de quitter la perception pour une introspection de son fonctionnement ,dans la psychanalyse corporelle(PPC) le patient utilise le divan pour se ressentir dans la relation à l’analyste qu’il a dans le champ de son regard .La mandorle ainsi créée permet au patient de faire l’expérience des iimites par la résistance du divan d’une part et la résistance de l’objet d’autre part, dont le regard et le corps en personne posent une autre limite.On peut dire que le divan a une fonction et est un opérateur de la cure Dans la cure de PPC, le psychanalyste utilise un clivage fonctionnel (G.Bayle) de façon à tenir ensemble une écoute des états du corps dans le transfert et une écoute de ses propres états du corps . Il est donc confronté à la vie émotionnelle dans ce qu’elle a de plus primaire et à tout ce qui n’a pas pu s’élaborer psychiquement. C’est pourquoi, il est sollicité contre-transférentiellement aux niveaux les plus inconscients et les plus corporels. De cela découle l’importance accordée au dispositif dans lequel le processus d’élaboration va s’inscrire, et rend impératif l’expérience personnelle de la cure de PPC, en plus d’une psychanalyse personnelle classique pour tout analyste qui souhaite pratiquer la PPC. Ce cadre vise à favoriser un étayage comprenant la fonction de pare-excitations et de contenant, pour qu’un processus d’élaboration puisse se dessiner. « Avoir un mode de pensée psychanalytique par rapport au corps », comme le soulignait J. de Ajuriaguerra. Dans ce travail psychanalytique à médiation corporelle et à partir de la métapsychologie freudienne, nous nous situons dans une autre écoute du fonctionnement psychique où le langage du corps avec ses sensations, les perceptions et la relation tonico- émotionnelle, permet de reprendre les défaillances d’origine primaire de différents dysfonctionnements.

Indications

Dans le champ d’extensions de la psychanalyse, la PPC, s’adresse au patient par la médiation de son corps comme objet limite entre le « dedans » et le « dehors », comme corps psychique lié au tissu somatique . Elle permet de proposer un travail psychanalytique, grâce à l’introduction de la médiation corporelle dans la relation transfert / contre-transfert.à certains patients. Ceux qui souffrent de pathologies dans lesquelles la confusion des espaces psychiques est souvent importantes,de confusion liée à des failles dans les relations les plus précoces et que nous nommons primaires peuvent bénéficier de ce travail Ces failles se présentent aussi chez des enfants et des adolescents dont les troubles relèvent d’entraves à la symbolisation, comme les désordres comportementaux, une hyperactivité, une inhibition des processus de pensée, une difficulté à se concentrer et à se repérer dans l’espace et le temps, un défaut de mentalisation qui fait le lit des décompensations somatiques, des réactions dites caractérielles, etc. Ces troubles peuvent être isolés ou combinés et on observe fréquemment leur association à des difficultés dans le registre de l’écriture. Or, de nos jours, la « mauvaise écriture » est généralement négligée par l’entourage ou bien elle donne lieu à la prescription d’une rééducation qui reste bien souvent sans effet faute de prendre en compte l’existence d’un défaut fondamental chez ces sujets.Ces enfants et adultes présentent une défaillance du processus de symbolisation primaire qui engage le corps. C’est ici que la graphothérapie comme adaptation particulière de la Psychothérapie Psychanalytique Corporelle, prend tout son intérêt. La graphothérapie a été inaugurée dans les années 1960 par Julian de Ajuriaguerra et René Diatkine avec Marianne Strauss , elle est enseignée par Marie- Alice Du Pasquier à l’hôpital Ste-Anne à Paris, dans le service de la psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent où se poursuit son élaboration.. Entrant dans le cadre plus générale de la PPC, la graphothérapie donne la possibilité au moi de vivre une expérience et de se développer en direction d’une autonomisation.

Ainsi, la PPC, permet, dans certains cas, d’accéder à une cure psychanalytique dite classique et, dans d’autres cas, la reprise d’un travail psychique qui avait été bloqué dans une cure psychanalytique classique. En résumé, PPC, dite encore parfois de relaxation, est indiquée préférentiellement dans des états non névrotiques, dans des états psychotiques non dissociés, des états limites et troubles narcissiques, voire narcissiques identitaires, des désordres du caractère et du comportement, c’est-à-dire dans des pathologies de l’excitation, mais aussi dans des affections psychosomatiques. Mais bien sûr, elle peut profiter à quiconque souhaite engager un travail sur soi à partir du corps pour retrouver les traces mnémoniques non encore traduites qu’il est difficile de mobiliser en dehors des mouvements de régression corporopsychique que ce dispositif permet et encadre. C’est “Un autre divan” qui offre un travail psychanalytique aux organisations psychiques qui semblaient en être exclues.

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