Les psychotropes sur le divan

 

Rédacteurs :
| Albert Louppe | Victor Souffir |

Tome 66 n°2, avril-juin 2002
Date de parution : 2002-06-01
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Argument...
Sommaire

Si Freud a toujours affirmé la nécessité de considérer les faits psychiques comme autonomes vis-à-vis des processus chimiques et endocriniens, il n’a jamais voulu en minimiser l’importance. “ Toutes nos conceptions provisoires, en psychologie, devront un jour être placées sur la base de supports organiques. ”

Il considérait la biologie comme “ un domaine aux possibilités illimitées ” n’excluait pas que la chimiothérapie agisse “ sur les quantités d’énergie et leur répartition dans l’appareil psychique ” et nous invitait ainsi à rester attentifs aux progrès de la biologie et en particulier de la chimiothérapie.

En effet, la psychanalyse ne peut que rester en éveil, dans son exercice, à l’égard des autres branches du savoir mais aussi aux évolutions de la société.

Une des importantes modifications de la pratique analytique actuelle est la rencontre quotidienne avec des patients qui nous posent la question de la coexistence d’un traitement analytique et d’une prise de médicaments psychotropes.

Complémentaires ? Opposés voire inconciliables ? Psychotropes et Psychanalyse ont à la fois des champs trop hétérogènes pour s’articuler simplement et trop imbriqués pour pouvoir s’ignorer.

Si, de tous temps, l’homme a recherché l’effet de substances inertes sur son psychisme, l’apparition de médicaments psychotropes majeurs a profondément changé les pratiques du psychisme humain. Cette révolution thérapeutique a mobilisé les analystes dans les années 1960, tant sur le plan éthique que dans la perspective d’une compréhension de l’étiopathogénie des troubles mentaux, des modalités d’action des médicaments sur le fonctionnement psychique et de leur impact dans la relation thérapeutique. Rappelons que certains antipsychiatres avaient préconisé un usage « thérapeutique » du LSD comme succédané de l’analyse, et que la narco-analyse avait suscité de grands espoirs. Après une période riche en propositions, les contributions se sont raréfiées, à l’exception notable de celles de Pierre Lambert, de Jean Guyotat et de Daniel Widlöcher qui rassemblera ses positions au début de ce numéro.

L’efficacité des psychotropes ne nous paraît pas superposable à l’efficience psychanalytique. Si les psychotropes sont en principe hors champ de la pensée psychanalytique, ils font en revanche partie de la réalité psychique de nombreux patients, souvent remarquablement discrets sur leur usage et leur investissement des psychotropes. Qu’ils soient appréhendés comme prothèse évitant l’effondrement, comme nécessité pour entamer ou poursuivre un traitement analytique, comme toxicomanie légale ou comme acting au service de la résistance à l’analyse, ils ne peuvent qu’interroger l’analyste pour leurs effets sur le processus analytique et leur statut à l’égard de la cure. Nombre d’analystes, certainement moins qu’autrefois, pensent nécessaire et parfois imposent à leurs patients de se passer de psychotropes pour garder sa pureté au processus analytique, même lorsqu’il existe une souffrance psychique importante. Il y a probablement un rapport entre la consigne implicite d’abstinence et le passage à l’acte qui consiste, en cours d’analyse, à se faire prescrire un traitement psychotrope. D’autres analystes choisissent de rester à l’écart du problème. Pour d’autres encore, notamment dans les psychoses ou les états limites, les psychotropes sont une condition requise pour entreprendre un travail analytique, parce qu’ils sont, lorsqu’ils sont bien utilisés, de nature à réduire les menaces sur la vie du patient ou la poursuite du traitement. Trop parcimonieux ou hostiles, par principe, aux neuroleptiques, des analystes ne peuvent-ils pas être conduits à prendre en charge des patients psychotiques dans des conditions défavorables (ou précaires) ? A l’inverse, peut-on parler, chez d’autres patients, d’un désir de fuite dans la guérison pharmacologique lorsqu’ils obtiennent la prescription d’un traitement psychotrope par un tiers ?

Entre ces diverses positions, souvent passionnelles, que recouvre la question de la pureté de la psychanalyse ? Penser les psychotropes est-il un appauvrissement, voire une trahison de la pensée analytique ? Ne pas les penser, c’est-à-dire les bannir de notre champ, ne nous laisse-t-il pas sur une position défensive, qui signifierait que les psychotropes ne sont qu’un danger pour notre identité professionnelle ?

Nous souhaitons que ce numéro soit l’occasion, pour les psychanalystes, d’aborder cette difficile confrontation aux psychotropes et à leur usage, tout en restant résolument dans leur champ.

Si nous acceptons ce débat, de multiples questions se lèvent. Quelle est l’influence sur le matériel associatif et sur les effets de l’inconscient d’une atténuation de l’angoisse par les anxiolytiques ? Quel est l’effet d’un hypnotique sur l’activité onirique et sa reprise dans la cure ? Quelle est la conséquence d’une levée de la dépression par un antidépresseur, dans ses différentes dimensions de douleur, de tristesse, de ralentissement, de perte de plaisir ? Y a-t-il un effet d’abrasement, d’affadissement du processus analytique, un risque de tarissement de l’élaboration psychique à même de lui faire perdre sa capacité de liaison des énergies psychiques ? Comment nous représentons-nous, métapsychologiquement, les effets des neuroleptiques, des antidépresseurs et des anxiolytiques ? On a pu dire, de façon lapidaire, le surmoi soluble dans l’alcool.

Si les effets directs sur le psychisme sont déjà une immense question, ceux, indirects, sur le « fonctionnement » de l’analyste ne sont pas moins considérables.

Quel est l’effet contre-transférentiel de la connaissance qu’a l’analyste de l’utilisation, par son patient, de substances psychotropes dans les différents usages et nuances dont ils sont maintenant parés, médicaments, certes, mais aussi souvent simples euphorisants, facilitateurs de « convivialité » ?

Au-delà de ses effets propres, la prise de psychotropes pose donc la question de son statut entre l’analyste, son patient et la société dans laquelle ils vivent, toutes questions qui ne peuvent qu’infléchir la dynamique transféro-contretransférentielle.

De l’instauration d’un objet contra-phobique à l’érection d’un objet fétiche, d’une rupture défensive du cadre à la nécessité d’un cadre externe trouvé dans la prescription par un tiers, l’usage des psychotropes se pare de nombreux visages dans le cours d’une analyse. À quelles formulations donne lieu la prise de psychotropes dans le travail interprétatif ?

Ce tiers, symbole d’une insuffisance supposée de la parole, fût-elle transitoire, est-il un objet comme un autre dans le travail analytique ? Ne met-il pas en question, puisqu’il faut le situer à l’articulation entre le « socle biologique » et l’organisation psychique, l’idéal analytique de l’analyste ? Cette articulation, si difficile à penser, mérite qu’on s’y arrête.

Au-delà des limites du champ de l’analyse, trois autres domaines pourront être abordés.

— Le premier est aux frontières de l’immense territoire des toxicomanies. Sans conflit apparent, certains patients font un usage habituel de haschich ou de coca ïne : ces substances psychotropes font partie de leur mode de vie, souvent lors du week-end. D’autres usent tout aussi couramment de certains nouveaux antidépresseurs – la pilule du bonheur – et ne le signalent qu’à l’occasion.

— Le deuxième ne peut laisser les psychanalystes indifférents, car il touche à l’éthique de toute intervention sur le psychisme humain. Dans Malaise dans la culture, Freud évoque la « méthode chimique » pour éviter la souffrance psychique.

« Ne sait-on pas qu’avec l’aide du “briseur de souci” on peut se soustraire à chaque instant à la pression de la réalité et trouver refuge dans un monde à soi offrant des conditions de sensations meilleures ? » Que peuvent dire aujourd’hui les analystes des frontières parfois floues, du glissement que représente le passage d’un recours nécessaire, ponctuel, discret aux psychotropes à une inflation de l’utilisation des médicaments psychotropes, indice d’un malaise dans la civilisation ? Par exemple, que peut-on penser de l’utilisation des psychotropes en cure prolongée et précoce chez l’enfant, parfois dans une visée adaptative, ce que des courants actuels de la psychiatrie souhaitent voir systématisés dans une visée préventive ?

— Le troisième touche à la recherche : Alors qu’il est probable que les expériences précoces modifient l’organisation cérébrale, les avancées de la connaissance du fonctionnement psychique par les analystes et les progrès des neurosciences permettent-ils de reprendre aujourd’hui le débat amorcé, puis partiellement délaissé, il y a quarante ans ? Les psychotropes peuvent-ils apporter des éléments de compréhension nouveaux de la psychopathologie ? les psychotropes permettent-ils une articulation entre notre façon de comprendre le psychisme et les développements actuels des neurosciences ? La psychanalyse permet-elle de comprendre l’action des psychotropes ? Rappelons, enfin, que derrière tout psychotrope il y a un prescripteur.

Argument

Daniel WIDLÔCHER – L’avenir nous apprendra peut-être…
Françoise COBLENCE – Freud et la cocàine

DIALOGUE ENTRE NEUROBIOLOGIE ET PSYCHANALYSE
Marie-Françoise CHESSELET et Geneviève WELSH-JouvE – Neurologie et psychanalyse

CLINIQUE PSYCHANALYTIQUE ET PSYCHOTROPES
Daniel WIDLÔCHER – Dépression et anxiété
Philippe JEAMMET – Démystifier les psychotropes : un outil parmi d’autres
Bernard GOLSE et Franck ZIGANTE – L’enfant, les psychotropes et la psychanalyse
Vassilis KAPSAMBELIS – Formulations psychanalytiques des effets neuroleptiques
Alain KSENSÉE – Une pilule amère

PROCESSUS PSYCHANALYTIQUE ET PRESCRIPTION DE MÉDICAMENTS
Steven P. RoosE et Robin HoRwiTz STERN – Les psychotropes prescrits dans les cas de supervision

PRATIQUE PSYCHIATRIQUE ET SENSIBILITÉ PSYCHANALYTIQUE
Thierry BoKANowsKi – La dimension de l’écoute psychanalytique dans la pratique psychiatrique
Nicolas GouGouLis – Les psychotropes etleurs effets d’un point de vue métapsychologique dans le travail clinique
Marc HAYAT – Il faudrait la « médiquer » un peu
Bernard ODIER – Psychopathologie de la prescription quotidienne de psychotropes

PREMIÈRES RÉFLEXIONS PSYCHANALYTIQUES SUR LES PSYCHOTROPES
René DIATKINE et Philippe PAUMELLE – Médications et psychothérapies individuelles
Paul-Claude RACAMIER et Louis CARRETIER – La cure de sommeil dans la perspective psycho- thérapeutique

CRITIQUES DE LIVRES
Bernard BRUSSET – Dictionnaire explicatifdes termes winnicottiens de Jan Abram
Pilar CRESPO – L’âge et le principe de plaisir de Gérard Le Gouès
Litza GUTTIERES-GREEN – Le moi et son angoisse de Benno Rosenberg
Brigitte UNTERStNGER – Psychanalyser de Didier Anzieu
Denise WEILL – Mémoires de guerre de Wilfred R. Bien

REVUE DES REVUES
Vassilis KAPSAMBELIS – The International Journal of Psycho-Analysis
Sesto-Marcello PASSONE – Journal de la psychanalyse de l’enfant
Liliane ABENSOUR – Psychoanalysis and History
Sesto-Marcello PASSONE – Revue Belge de Psychanalyse

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