La cure des états limite

 

Rédacteurs :
| Isabelle Martin-Kamieniak | Vassilis Kapsambelis |

Tome 75 n°2, avril 2011
Date de parution : 2011-04-01
  • Consulter sur le site de la BSF
  • Consulter sur le site des PUF
  • Commander sur Amazon
Argument...
Sommaire

« Elle tendit alors la main vers le lait et demanda si elle pouvait le boire. Je lui dis : “Mais oui” ». Note de bas de page de l’auteur : « Pendant cette analyse, une bouilloire, un réchaud, du café, du thé, une certaine sorte de biscuits étaient à la disposition de la patiente. »

« Voici ce qu’on a dit à un patient qui refusait de façon répétitive de quitter le cabinet de son ancien thérapeute, passant une grande partie de la journée dans sa salle d’attente dans l’espoir de pouvoir lui parler : “Vous devrez quitter mon bureau et mon cabinet à la fin de la séance. Comprenez-vous pourquoi je vous dis cela ? Et est-ce que vous pensez pouvoir le faire ?”. Lorsque le patient lui a fait part de ses doutes, le thérapeute a continué : “Si vous ne partez pas, je demanderai de l’aide pour vous faire partir. Si je dois le faire plus de trois fois, j’arrêterai le traitement. Je vais en informer vos parents pour qu’ils sachent, comme vous, que ce traitement risque d’être bref.” »

Ces deux extraits sont issus de deux auteurs dont l’œuvre a marqué la problématique de ce que l’on appelle, quelque peu improprement, les états limite. Le premier est de Donald Winnicott[1], le second d’Otto Kernberg[2]. Les deux textes ne sont pas très éloignés dans le temps ; pourtant, difficile de trouver, dans l’esprit comme dans le style, approches plus opposées. Ont-il, malgré tout, des points communs ? On peut en repérer un, et de taille : l’objet, plus précisément le thérapeute en tant qu’objet. Mais pas un objet de n’importe quel type. Cet objet de la cure-type, « grand muet » du dispositif, lieu de convergence de toutes les projections et de tous les fantasmes parce que précisément muet, apparaît ici à contre-emploi, objet actif et participant, s’impliquant en son nom propre – et en le nom qu’il s’est choisi, ou qu’il se sent être choisi – dans le déroulement de la cure. On est manifestement en pays d’états limite et rien ne semble se passer comme dans une cure type, à telle enseigne qu’on est en droit de se demander si cette cure reste encore psychanalytique, du moins dans le sens qui est enseigné dans les instituts de formation psychanalytique.

Ce changement était déjà perceptible, dans la psychopathologie que ces patients nous donnent à voir, depuis plusieurs années. Green[3] soulignait, dès les années 1970, un changement de logique : « La logique […] des processus primaires était d’une certaine manière fondée sur un couple d’opposés constitué par le désir d’une part et l’interdit de l’autre. Quant à l’objet du désir, il ne semblait pas que le sujet se posait des questions décisives à son endroit : on peut supposer que si l’interdit pouvait être levé, rien ne s’opposait à une union heureuse avec lui. En somme, il n’était concevable que l’objet puisse ne pas aimer le sujet et a fortiori qu’il puisse le haïr. Dans cette optique, la logique des processus primaires est une logique d’espoir qui fait triompher le désir. Il en va tout autrement dans ce que nous avons appelé la logique du désespoir. Dans ce cas, ce n’est pas l’interdit qui est au premier plan, c’est l’objet. Si une union heureuse avec lui est vécue comme impossible, c’est, dans l’esprit du sujet, parce que lui ne peut se sentir aimé de l’objet, ou aimer l’objet. »

Ce changement de logique, ce renversement de perspective met donc au premier plan l’objet. Mais lequel ? L’objet primaire, aurait-on tendance à répondre spontanément. Hypothèse attestée bien sûr par toutes les théorisations sur ces problématiques psychopathologiques : du défaut fondamental (Balint) à l’agonie primitive (Winnicott, Roussillon), nos modèles soulignent ce que l’objet primaire n’est pas dans la réalité psychique de ces patients. Soulignent-ils également ce qu’il n’a pas été, dans leur réalité infantile ? La dialectique de la réalité historique et du fantasme, déjà présente chez Freud, est singulièrement relancée par ces pathologies, mais aussi par les travaux non psychanalytiques sur les carences primaires, les traumatismes et abandons précoces, fréquemment retrouvés dans leurs biographies. L’hypothèse de l’objet primaire est aussi soutenue par la difficulté de ces patients à accepter la tiercéité sous toutes ses formes, à commencer par celle du cadre analytique, et par leur propension aux relations exclusives, parfois exigeantes ou tyranniques.

Mais notre psychopathologie a besoin d’élaborations plus fines, plus discriminantes, que celles qui renvoient, de façon trop générale, à l’« objet primaire ». Et qui ne nous permettent pas, en définitive, de penser le patient état limite de façon différenciée par rapport au patient psychotique ou schizophrène. Alors, il faut revenir à la cure, plus généralement à leur traitement, d’autant plus que c’est à partir de la mise en difficulté du processus analytique tel qu’il se déroule dans la cure type que leur spécificité propre a commencé à être saisie.

Sur ce point, Ferenczi fut incontestablement un précurseur. Il est, sans doute, le premier à s’interroger dès les années 1920 sur les limites rencontrées dans les cures difficiles et, préoccupé de l’efficacité thérapeutique de la méthode, à s’intéresser aux modifications de la technique. Il fut ainsi conduit à proposer des innovations dont le Journal clinique rend compte, parfois douloureusement, innovations dont il expérimente aussi les impasses. Confronté à des patients qui ne semblent pas pouvoir bénéficier de la cure classique, en raison de leur impossibilité à développer une « psycho-névrose de transfert » stricto sensu, Ferenczi élabore la « technique active » puis celle de « l’élasticité technique », enfin la « néo-catharsis » et « l’analyse mutuelle » dont il se détournera finalement en 1932 avec ce bilan plein d’amertume : « Analyse mutuelle : seulement un pis-aller ! Une analyse authentique par quelqu’un d’étranger, sans aucune obligation, ce serait mieux. » Cependant, son mérite aura été non seulement de poser la question des limites de l’analyse classique, mais aussi de tenter d’y répondre, d’expérimenter les modifications techniques que sa pratique de l’analyse lui suggère et d’en élaborer des théorisations reconnues aujourd’hui comme fondamentales – l’introjection, le clivage narcissique, mais surtout, pour ce qui nous concerne ici, la conception du trauma (qui ouvre à la place de l’objet) et, bien sûr, l’importance du contre-transfert au service de la cure.

Aujourd’hui encore, ceux que nous appelons les « patients difficiles », plus souvent états limite que psychoses dans la pratique contemporaine, continuent à interroger les paramètres de la cure type, « aux limites de l’analysable ». Limites doubles : aussi bien de la théorie du sens, tel que révélé par l’interprétation, que limites d’un cadre analytique favorable à la régression, favorable donc théoriquement au contact psychique avec l’objet primaire, mais ne risquant pas moins les pièges de la répétition, de la réparation, ou de la reviviscence non élaborable.

Reste que la place, la fonction, le rôle de l’objet sont désormais conçus comme centraux dans l’avènement du fonctionnement psychique, tout comme dans les aléas de sa construction. La dynamique transférentielle s’en trouve profondément modifiée, la demande à l’analyste transformée : elle n’est plus, dès lors, de représenter l’objet dans sa contingence, mais bien de l’incarner dans une réalité qui excède la réalité psychique jusque dans sa matérialité, dans sa concrétude. Les citations avec lesquelles nous avons ouvert le présent argument en rendent compte à l’évidence, comme les dérives techniques de Ferenczi à la recherche d’un contact authentique… Mais la bascule du champ de l’œdipe à celui du narcissisme, celle du domaine du désir en conflit avec l’interdit à celui de l’amour, de la haine, ou de l’indifférence de l’objet, sont-elles responsables des impasses transférentielles auxquelles les psychanalystes contemporains tentent de répondre ?

Car, dans cette nouvelle configuration du traitement analytique, la réponse de l’analyste devient une sollicitation impérieuse. Maurice Bouvet, dès 1958, posait la question des variations de la technique pour ces patients dont la tolérance à la proximité de l’objet dépend de la faculté de l’analyste à s’adapter à la distance adéquate et à y adapter sa présence[4]. De là, la dimension du contre-transfert devient le schibboleth de la cure des pathologies limite, la question centrale du traitement : « La réponse par le contre-transfert est celle qui aurait dû avoir lieu de la part de l’objet » (Green). Winnicott a particulièrement développé cette ligne de pensée, posant la régression dans la cure comme une nécessité pour atteindre les niveaux primaires de la psyché. Mais posant aussi, en définitive, une nouvelle forme de technique active, ou plutôt de « cadre actif », dans la mesure où la régression est favorisée par un cadre thérapeutique animé d’un mouvement contre-transférentiel qui semble réparateur des failles et défaillances de l’objet primaire. Lait, thé, café, vase brisé remplacé, séances rallongées…

La psychanalyse anglo-saxonne a longtemps gardé la trace de cette expérience, dont les attitudes préconisées par Kernberg, telles que suggérées par le passage cité au début de cet argument, constituent peut-être le contrecoup correcteur. En témoigne peut-être, cependant, l’organisation du cadre, survivance, certes, du cadre de Freud, qui continue à être proposé aux patients : 50 minutes, 5 séances par semaine au moins… Aux États-Unis, comme Michel Schneider l’a récemment raconté[5], l’aventure de Greenson avec Marylin Monroe, sa quête d’une réponse adéquate aux besoins de sa patiente l’ont conduit après des années d’errements, et trois ans après la mort de Marylin, à l’écriture de ce qui deviendra la bible des analystes américains, une Technique et pratique de la psychanalyse[6]qui introduit un effort de codification clairement réactionnel.

Winnicott, cependant, élabora magistralement ces défaillances de l’analyste, embarqué par lui-même à contre-pied de son idéal professionnel, les pensant comme répétitions des défaillances de l’environnement primaire, et, comme telles, nécessaires à une reprise élaborative. Il fut également le premier à reconnaître la haine dans le contre-transfert et les difficultés de son maniement, pour peu qu’on se refuse à la dynamique de l’inter-subjectivité… Et n’est-ce pas là que se situe toute la difficulté de ces cures : les patients limite confrontent l’analyste à des situations limite[7], qui exigent de sa part une attention toute particulière à la dynamique contre-transférentielle, mais aussi à la réponse qu’elle entraîne : car l’acte est au cœur de ces cures, et l’acte gratifiant ou réparateur est plus impliqué que tout autre dans les mouvements de haine – et leur contre-investissement.

C’est donc la confiance dans la méthode qui est ici mise en question : le cadre et la règle fondamentale qui comprend l’abstinence, le renoncement à l’acte permettent la mise en route du processus, la dynamique de la mise en sens… Les patients limite ont bouleversé cette donne, ouvrant le champ de la réflexion sur la fonctionnalité de l’agieren et sa difficile intégration dans la dynamique d’une possible subjectivation : qu’il s’agisse des incidents de cadre, des ruptures inattendues, voire des somatisations, ou de l’agir de parole interprétatif du côté de l’analyste, y compris des modifications du cadre divan/fauteuil… L’expérience des cures avec les patients limite a exigé des analystes contemporains une remise en chantier des théorisations de la situation analytique. L’enjeu est alors de penser le site analytique en fonction des particularités de ces patients pour qu’advienne autant que faire se peut une situation analysante[8].

Dans cette recherche du site analytique adéquat aux pathologies pour lesquelles le dispositif de la cure type ne semble pas convenir, plusieurs aménagements de la technique ont pu être proposés. Le dispositif du face à face est sans doute le plus répandu, par sa facilité de mise en œuvre, par sa potentialité aussi d’aménagement d’une transitionnalité transférentielle, répondant au paradoxe de l’objet, « seulement dedans, dehors aussi » et donc à la question fondamentale des limites interne/externe de ces patients. L’interprétation elle-même, qui présuppose une fonctionnalité du registre représentationnel, une articulation des « deux scènes » proposées par Freud[9], se concrétise ici à travers la nécessité de présence d’un analyste qui donne à voir et à sentir au patient son propre mode d’écoute du psychisme, qui se propose de « faire entrevoir au patient comment quelque chose de l’interprétation peut se former dans l’esprit de l’analyste »[10], lui permettant l’expérience d’un trouvé/créé en séance… Interprétations analogiques[11], formulations pré-interprétatives, métaphorisations… le mode d’intervention de l’analyste est l’objet de recherches et d’affinement.

De l’autre côté, d’autres aménagements techniques s’appuient sur cette même nécessité d’agieren pour en proposer un, contrôlable et symbolisable : ainsi apparaît le psychodrame, qui explore, voire construit la réalité psychique en la mettant en scène sur la réalité externe. Si la « phobie du fonctionnement mental » (Kestemberg), si l’effort pour ne pas penser (Bion), ne peuvent que conduire à l’évacuation dans l’agir, alors qu’on parte de l’agir, et qu’on aménage une scène pour l’observer ensemble, plutôt que de le subir… D’autres traitements, plus ou moins inspirés par la psychanalyse, ont également vu le jour pour faire face à la souffrance de ces patients, tels les traitements institutionnels et leur maniement, à travers le travail d’équipe, pour réduire les effets des clivages, des dénis et des projections. Sans parler des traitements médicamenteux, plutôt décevants dans ces pathologies, mais non moins massivement utilisés, révélant par là-même un des risques majeurs de tout traitement de ces patients : une dépendance infinie, chimique, institutionnelle ou psychothérapique, d’autant plus infinie qu’elle a proscrit toute épreuve de séparation, et donc de haine.

C’est sans doute l’un des enjeux de la réflexion collective proposée dans ce numéro autour de la cure des états limite : non seulement comment les traite-t-on, mais aussi comment finit-on leur traitement…



[1] D.W. Winnicott, « Jouer. L’activité créative et la quête du soi », chap. IV in Jeu et réalité (1971), Paris, Gallimard, 1975.
[2] O. Kernberg, « La mise en place du contrat », chap. III, in O. Kernberg et coll., La thérapie psychodynamique des personnalités limites (1989), Paris, puf, 1995.
[3] A. Green, « La psychanalyse et la pensée habituelle » (1979), La folie privée. Psychanalyse des cas-limites, Paris, Gallimard, 1990.
[4] M. Bouvet, « La relation d’objet », Œuvres psychanalytiques, t. I, Paris, Payot, 1967.
[5] M. Schneider, Marylin, dernières séances, Paris, Grasset, 2006.
[6] R. Greenson (1967), Technique et pratique de la psychanalyse, Paris, puf, 1977.
[7] R. Roussillon, Paradoxes et situations limites de la psychanalyse, Paris, puf, 1991.
[8] J.-L. Donnet, La situation analysante, Paris, puf, 2005.
[9] S. Freud (1937), « Constructions dans l’analyse », in Résultats, idées, problèmes, t. II, Paris, puf, 1985, p. 269-281.
[10] J.-L Donnet, « Patients limites, situations limites », in J. André (dir.), Les états limites, Paris, puf, 1999, p. 123-149.

[11] J.-C. Rolland, « Le rythme et la raison », rfp, 1997, t. LXI, n°5, p. 1589-1635.


[1] S. Freud (1937), « Constructions dans l’analyse », in Résultats, idées, problèmes, t. II, Paris, puf, 1985, p. 269-281.

[1] J.-L Donnet, « Patients limites, situations limites », in J. André (dir.), Les états limites, Paris, puf, 1999, p. 123-149.

[1] J.-C. Rolland, « Le rythme et la raison », rfp, 1997, t. LXI, n°5, p. 1589-1635.

Coordination : Denys Ribas

Argument : La cure des états limite
Isabelle Kamieniak et Vassilis Kapsambelis

I Les états limite hier et aujourd’hui ?
Adolph Stern, Investigation psychanalytique sur le groupe borderline des névroses. Quelle thérapie engager ?
H.W. Loewald M.D, Moi et réalité
Jean Bergeret, Les états limite en 2010. Soigner quoi ?
André Green, Les cas limite. De la folie privée aux pulsions de destruction et de mort
Thierry Bokanowski, Sándor Ferenczi et la clinique des cas dits « difficiles »
Maurice Khoury, Les épisodes « limites » de l’Homme aux loups limites d’une névrose grave ou structure borderline ?

II Clinique des états limite
Annie Roux, Se défaire de l’identification narcissique
Monique Dechaud-Ferbus, États limite et hypothèse d’une problématique du sevrage
Valentine Hagmann et Benoît Servant, Se rencontrer, se connaître, se séparer : la cure des états limite en hôpital de jour soins-études
Martin Joubert, « T’as dé pa bo safères ! ». De l’opposition à la pensée, construire la négation
Régine Prat et Paul Israël, Aux limites d’être : point de vue développemental et métapsychologique, perspectives thérapeutiques

III Autour du thème
Anna Potamianou, Aux carrefours des passions et de la toute-puissance

Hors thème
Gail S. Reed, « …comme un poème contient l’alphabet » : le sens de la traduction dans le Freud de William I. Grossman
David James Fisher
, Stoller, l’érotique et l’excitation sexuelle

Critiques de livres
Christine Jean-Strochlic, Corps malade et adolescence d’Irina Adomnicai

Revue des revues
Bertrand Colin, Annuel de l’APF, 2010, « Langues et courants sexuels »
Nicole Llopis-Salvan, Adolescence, n°1, 2010, « Politique et Inconscient »
Michel Sanchez-Cardenas, The International Journal of Psychoanalysis, nos 1 et 2, 2010

Résumés et mots clés
Résumés
Summaries
Zusammenfassungen
Resúmenes
Riassunti

Sorry, the comment form is closed at this time.

   

Société Psychanalytique de Paris
21 rue Daviel – 75013 Paris
E-mail : spp@spp.asso.fr
Tél. : 01 43 29 66 70

© 2013 Société Psychanalytique de Paris
Responsable de la publication : Vassilis Kapsambelis
Directeur de publication : Denys Ribas