Société Psychanalytique de Paris

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Destins de la libido – Juin 2016

Destins de la libido - PUF

Comprendre et soigner la boulimie

Colette Combe nous fait part de son travail de réflexion et de son expérience de psychanalyste concernant les soins de la boulimie dans le cadre des hôpitaux de Lyon.

Quand l’expérience première du lien a été trop incertaine, la boulimie serait une tentative concrète de faire tomber en soi la nourriture pour engloutir de la présence. Le temps est vécu en accéléré, de facon défensive, avec pour fonction d’abolir les différences. En ce sens, la boulimie est une addiction. Chez ces patientes, la constitution d’un espace intime, qu’il soit psychique ou physique, a été incomplète ou n‘a pu avoir lieu, si bien que leur intime propre n’est pas à leur disposition et les empêche de se lancer dans l’âge adulte. L’enjeu du soin de la boulimie est de rendre accessible ce lieu dont dépend l’équilibre psychosomatique, et de cesser d’éviter, par un processus semblable à celui de la position centrale phobique décrite par Andre Green, le vide, le creux psychique. Dans ce contexte, la survenue de la dépression, dépression de santé, est organisatrice de la guérison. Le temps des cauchemars signe le retour des problématiques qui s’articulent autour de l’angoisse de castration et représente une étape du sevrage boulimique.

La psychanalyse des troubles alimentaires nécessite une écoute adaptée à cette problématique, en particulier à son vide, à sa destructivité et à l’archaïsme de la sexualite cannibalique.

Soigner l’anorexie

Colette Combe développe ici une conviction forte, celle de la non-chronicité de l’anorexie, en montrant comment celle-ci peut être accompagnée, entendue et soignée.

La maladie se développe en deux temps nettement distincts : dans les formes débutantes de la maladie, le non de l’anorexie et de l’aménorrhée ressemble à un refus hystérique du désir, en identification à ce même mécanisme chez les objets parentaux devenus des objets internes : se refuser ce que l’on désire le plus. Mais ce mécanisme de défense envers les pulsions se trouve secondairement masqué par un autre mécanisme de refus, celui du déni du deuil, en identification mélancolique à la relation des objets parentaux aux objets perdus. L’effet psycho-stimulant du jeûne prolongé diminue la douleur et l’angoisse ; mais ce palier de désorganisation est lourd de conséquences. L’effet euphorisant et anesthésiant de l’anorexie déclenche une toxicomanie du jeûne. L’addiction à l’anorexie empêche la perception de la fatigue. La maladie de dénutrition devient alors de plus en plus sévère sans que la patiente ne perçoive le danger. Toxicomanie et dénutrition cumulent ensuite leurs effets pour perturber plus gravement encore les perceptions, troubler les capacités de concentration et de mémorisation, créant ainsi des effets de stress psychique et installant un cercle vicieux psychosomatique (car atténuer le jeûne fait resurgir la douleur…).

La première partie de l’ouvrage analyse l’anorexie, maladie au carrefour du somatique et du psychique ; elle est expérience du chaos, ce qu’éclaire la reprise du mythe de Chaos, et sa dramatisation. L’auteur étudie ensuite les obstacles au désir de guérison et la gravité du déni, avant de montrer comment le soin est intégration du chaos, pour autant que les soignants parviennent à déjouer l’identification mélancolique qui les guette, en écho à l’informe qui n’en finit pas chez les patientes. Car il peut y avoir “transfert par retournement” : un soignant ou l’ensemble de l’équipe se sent devenir informe, découragé, angoissé, dans l’incapacité de penser la poursuite du soin, d’analyser et d’inventer, dans l’impossibilité de maintenir la potentialité d’espace transitionnel.

La seconde partie s’attache aux enjeux de l’hospitalisation : le refus de nourriture est refus du lien et refus du soin, en un désaccord douloureux. Une position de conformité aux désirs et aux attentes de l’autre précédait la position anorexique de refus. La position anorexique est de ce point de vue une révolte contre l’habitude de désinvestir sa propre subjectivité et correspond à un sujet qui s’insurge : la position soignante doit donc accueillir cette revendication d’indépendance tout en trouvant comment aider chaque patiente à se rendre compte qu’elle ne peut se délivrer seule de l’enfermement dans lequel sa double désorganisation somatique et psychique la maintient. Le sevrage de la restriction est particulièrement difficile pendant trois semaines environ, et doit être progressif, ce qui justifie l’hospitalisation et requiert un bon entourage soignant. La douleur psychique est intense et pour être supportée, elle doit être accompagnée. Il faut faire place au temps et construire l’accordage, se placer de manière à permettre contenance et symbolisation. Paradoxalement, c’est l’isolement qui permet de retrouver les rythmes et de reconstruire le lien ; le cocon y est espace de renaissance et de construction du “je”, tandis que des mots vont pouvoir être mis sur la douleur : le passage du mot sur la langue en vient à réveiller aussi le goût de s’alimenter et la rééducation nutritionnelle suppose un travail de symbolisation. Le goût de ce qui est permet alors une métamorphose de la féminité tandis qu’il faut freiner l’impatience pour penser l’avenir et faire face aux angoisses que la confrontation aux autres et au “dehors” fait resurgir.

La sortie de l’anorexie est un accès à la féminité psychique, en se dégageant du lien mélancolique. Une certaine façon de se découvrir mère ou de pouvoir relire en après-coup les raisons de l’insensé du symptôme. Les états chaotiques avaient leur sens et leur logique, les réticences au soin sont elles-mêmes fondées dans l’expérience d’effondrement antérieur dans le lien primaire. En ce livre rigoureux et prenant, exigeant et optimiste à la fois, Colette Combe trace les voies d’un accompagnement de l’anorexique par une écoute psychique spécifique, rendue possible par une compréhension précise des deux temps de la maladie et de la logique du chaos qui s’y développe.