Société Psychanalytique de Paris

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La vie psychique, quand la mort est imminente

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À la mémoire d’Annie Gutmann (1939-2021), psychanalyste.
Ses travaux et nos discussions ont eu leur part dans ma réflexion,
notamment lors du colloque « Résister » de 2008,
auquel a fait suite le livre « Résister et vivre » Ophrys 2010.

 

Pour commencer…

Je remercie les organisateurs, Bénédicte Bonnet-Vidon, Charlotte Costantino et Laurent Muldworf de m’avoir proposé de vous parler ce soir… bien qu’il s’agisse d’un sujet particulièrement grave. Mais après tout, c’est moi qui ai choisi ce thème, avant la survenue de la pandémie : la vie psychique quand la mort est imminente dans le cas d’un attentat terroriste.

Nous pouvons vivre de longues périodes sans avoir l’impression que la mort est imminente si nous avons la chance de vivre en temps de paix ; ailleurs dans d’autres pays où la guerre, les coups d’état, la dictature et les attentats font des ravages terriblement plus fréquents, l’imminence de la mort est quotidienne. On sait que 96% des victimes du terrorisme se trouvent dans des zones de conflit, notamment en Afghanistan[1].

Le titre de la conférence vous a peut-être fait attendre une réflexion en rapport avec l’actualité ?

Depuis la pandémie, qui n’a pas été saisi par l’idée d’une mort imminente, la sienne, celle de ses proches ? En ce moment même, peut être que certains d’entre vous ont des proches entre la vie et la mort, sont aux côtés —ou trop loin— de quelqu’un qui va mourir, l’accompagnent dans ce que Michel de M’Uzan a appelé « le travail du trépas »[2]. D’autres encore sont personnellement endeuillés. Certains d’entre vous ont peut-être personnellement vécu une situation de mort imminente à un moment ou un autre de leur vie.

J’ai conscience de vous inviter à réfléchir à une question poignante. Ce n’est vraiment pas la même chose de « savoir » que nous sommes mortels et de voir la mort se profiler, non pas celle des autres là-bas, dans longtemps, mais de la voir poindre tout près, bientôt, pour soi ou pour un proche. Et la pandémie nous incite comme les situations de tragédies collectives, guerre, catastrophes, attentats, à une réflexion qui doit avoir une dimension collective surtout dans ce qu’il y a d’inédit, d’impensé. Notre travail de pensée, individuel et collectif a une fonction anti traumatique !

La question que je souhaite explorer est la suivante : dans l’instant où la mort semble imminente, peut-on affirmer qu’il n’y aurait plus de vie psychique, que le cerveau serait mort ou éteint[3] et comme on peut le penser à partir de la clinique de la sidération ? Les exemples tirés de mes observations cliniques, de témoignages de rescapés et de la littérature psychanalytique, me font penser qu’il peut y avoir dans certains cas une forme de vie psychique dans ces situations extrêmes.

La vie psychique, quand la mort est imminente - Geneviève Welsh

Pour cela je vous invite à un itinéraire qui tentera de répondre à cette question selon différentes perspectives :

  • Dans l’attentat, la mort imminente surgit sans aucun signal d’alarme, il y a déshumanisation
  • Le clinicien psychiatre : il relève les premiers symptômes de l’exposition à un évènement potentiellement traumatique et tente de trouver un dispositif qui permette d’éviter l’évolution vers l’état de stress post traumatique (ESPT)
  • Réflexions après avoir rencontré des rescapés des attentats de 2015-2016
  • Aperçu historique d’études portant sur la mort imminente
  • Témoignages, écrits de rescapés de guerre, de prise d’otage ou d’attentat
  • Quelques hypothèses psychanalytiques : quelle forme de vie psychique quand la mort est imminente

1. Mort imminente face à une menace mortelle portée par un groupe d’humains : le terrorisme

Je me concentrerai sur la question de la vie psychique quand la mort imminente peut venir d’une menace extérieure : être tué, par des humains dont la logique est voisine de celle de l’extermination. À cela correspond la notion de « traumatismes intentionnels ». « On veut/ on va me tuer », plutôt que « je vais mourir ». Mais à la différence de la guerre où l’on peut faire face à l’ennemi les armes à la main pour défendre la patrie, un idéal, l’attentat terroriste impose la mort et la terreur d’être tuable. Être tuable, pour ce qu’on est, de façon imprévisible, sans recours, à la terrasse d’un café, dans un magasin, dans la rue, une église, une école, une salle de concert ou un stade. C’est une logique qui tue en déshumanisant, à la différence des règlements de compte, des meurtres passionnels, du banditisme ou des fusillades scolaires. Je pense à la lettre écrite par Mohamed Atta peu de temps avant 9/11, dans laquelle il parle d’égorger des humains, proprement, avec un couteau bien aiguisé, comme lorsqu’on égorge « un animal ».

Je n’aborderai pas les traumatismes cumulatifs passés, comme ceux des camps d’extermination nazis ou de l’extermination par les Khmers rouges, ni de ceux des pays où les attentats sont multiples. Je ne me sens légitime à parler que d’une clinique dont j’ai l’expérience et je donnerai des exemples d’évènements circonscrits dans le temps et l’espace, les attentats de novembre 2015-2016, qui ont déclenché pour un temps une terreur collective. Comme si, après l’attaque de Charlie Hebdo, nous avions été durablement pris en embuscade par d’invisibles tireurs, ou côtoyés par des inconnus qui pouvaient soudain actionner leurs bombes. Dans ce type de situation de trauma intentionnel partagé, les professionnels et les patients sont dans le même bateau face à la tempête des angoisses de persécution. L’asymétrie habituelle entre patient et professionnel s’estompe. La particularité de la rencontre avec les rescapés des attentats tient donc à ceci : nous professionnels avions comme tout le monde peur que « ça recommence », qu’on ne retrouve pas les terroristes, que d’autres prennent le relais. Sans parler de la résurgence des catastrophes passées.

La vie psychique, quand la mort est imminente - Geneviève Welsh

2. Clinique psychiatrique : état de stress aigu, adapté et dépassé, dissociation

Dans le cas d’une situation de mort imminente de ce type, la clinique psychiatrique dans la phase la plus immédiate, est celle de la réaction aigüe à un facteur de stress : parmi les critères de cette réaction, je relève la dissociation[1] : « durant l’événement ou après avoir vécu l’événement perturbant, l’individu a présenté trois (ou plus) des symptômes dissociatifs suivants :

  • Un sentiment subjectif de torpeur, de détachement ou une absence de réactivité émotionnelle,
  • Une réduction de la conscience de son environnement (par exemple « être dans le brouillard »),
  • Une impression de déréalisation, de dépersonnalisation
  • Une amnésie dissociative (par exemple l’incapacité de se souvenir d’un aspect important de l’événement) »

Cette réaction immédiate de stress peut être adaptée (75% des cas) ou dépassée (25%). Dans le stress aigu dépassé, il peut y avoir quatre tableaux : sidération, agitation, fuite panique et conduite automatique. Selon les individus, après un même évènement, on pourra observer une réaction adaptative — celle du stress aigu— ou inadaptative —celle du stress dépassé.

Enfin, il y a aussi des réactions pathologiques : névrotique, psychotique[1]

Ces manifestations « dissociatives » rendent compte de la difficulté psychique, au moment de l’événement traumatisant, à synthétiser les différents paramètres de l’environnement : les perceptions du temps, de l’espace et de ses propres sensations corporelles sont alors considérablement altérées. Il en résulte des dysfonctionnements psychiques (amnésies, dépersonnalisation…) et somatoformes (incapacité à parler, à bouger, anesthésies…) qui, bien souvent, entravent considérablement la capacité du sujet à faire face de façon adéquate à la situation dangereuse. Il faut supposer qu’elles sont parfois surmontées si nous pensons à Valentin Feldmann, qui, en juillet 42, au moment d’être fusillé par les nazis s’est écrié : « Imbéciles, c’est pour vous que je meurs !… »

La gravité de la « dissociation péritraumatique », qui correspond à la réaction de stress dépassé, constituerait le plus important facteur de risque de développement d’un trouble post-traumatique, devant le genre (féminin/masculin), l’âge, les antécédents de dépression ou la gravité de l’événement traumatisant

À l’Hôtel-Dieu, après quelques jours, selon N. Dantchev[2], les impliqués pris en charge présentaient encore des « signes d’état de stress aigu, avec hypervigilance massive, rémanences sensorielles des perceptions liées aux attaques, ruminations croissantes des scénarios alternatifs, conscientisation croissante du péril vital vécu. Par la suite, après une à deux semaines, ont été observés, de manière quasi systématique, un effondrement d’épuisement avec décharges émotionnelles, un syndrome de répétition avec reviviscences envahissantes et conduites d’évitement plus ou moins invalidantes. La particulière violence des assauts et des menaces a été, pour nombre des personnes exposées, associée à une dimension tenant habituellement du récit des exactions de guerre sur les civils. Toujours selon Dantchev « la survenue d’ESPT augmente au cours des premiers mois après des événements traumatisants classés comme « intentionnels » tels que des attentats, alors qu’elle diminue après des événements traumatiques non intentionnels ». Ce qui pourrait s’expliquer par la difficulté à intégrer la question de l’intention d’anéantissement de l’identité même du sujet.

Sur le plan physiologique : dès le début d’une situation de danger, notre organisme va produire massivement des hormones de stress, afin de nous préparer à la fuite ou au combat. La forte production d’adrénaline stimule le système cardio-vasculaire et la respiration, la forte production de cortisol stimule la production d’énergie. Cette surproduction d’hormones de stress va booster l’organisme, lui donner des capacités extraordinaires et se traduire par différentes modifications du cerveau : l’amygdale cérébrale est isolée du cortex, ce qui entraîne une déconnexion de la victime d’avec ses perceptions sensorielles, algiques, et émotionnelles. Il y a comme une anesthésie émotionnelle et une sortie de la temporalité. Ce sont ces éléments qui correspondent à la « dissociation traumatique ».

De nombreux travaux neuroscientifiques s’intéressent aux réactions de stress : ceux de M. Meaney[1] chez les rongeurs insistent sur la plus ou moins grande vulnérabilité au stress en fonction des soins maternels. D’autres parlent des mécanismes qu’a développés le cerveau pour s’auto-informer de son fonctionnement. La question de la conscience : selon Edelman[2], le nombre d’états de conscience que l’on peut éprouver en quelques millisecondes est immense et, à chaque moment, la conscience est d’une seule pièce. Toute l’expérience passée est engagée pour former la conscience intégrée de ce moment singulier – c’est ce qu’il nomme le « présent remémoré́ ». Un autre chercheur Vilayanur S Ramachandran[3] suggère que le cerveau, au lieu de produire de simples représentations sensorielles, le cerveau s’est mis à créer des représentations de représentations qui vont rendre possible la pensée symbolique. Ces études, prises dans une perspective complémentariste, peuvent éclairer la question des ressources du cerveau en cas de danger.

Au total, la clinique psychiatrique a identifié et défini une image clinique typique, permettant de repérer la gravité de la réaction à la menace de mort imminente. Elle permet aussi les recherches épidémiologiques et l’appréciation de la validité des traitements. Elle est complémentaire des recherches neuroscientifiques.

3. Mes observations après les attentats de 2015-2016

Juste après le 13 novembre 2015, les services d’urgence hospitaliers, débordés par l’afflux de blessés somatiques et psychiques ont sollicité du renfort. Identifiée comme psychiatre dans deux dispositifs d’urgence hospitaliers parisiens, j’ai rencontré une trentaine de personnes plusieurs jours après le Bataclan, le Stade de France, le petit Cambodge. Plus tard, ce sera comme analyste à mon cabinet, et au Centre Kestemberg qui fait partie du pôle psychanalytique de l’association de santé mentale du 13ème arrondissement de Paris ASM13 où j’ai reçu, en 2016, quelques personnes après l’attentat de Nice. La première ligne est celle des urgentistes et des cellules d’urgence médico psychologique, CUMP, organisées sur place en poste d’urgence médicopsychologique (PUMP) pour le triage et le traitement des réactions de stress aigu. Je suis intervenue dans un service d’urgence de l’AP-HP, dispositif de deuxième ligne où d’emblée des distinctions sont faites entre impliqués « directs », avec ou sans blessures physiques et impliqués « indirects » selon qu’ils ont été directement exposés à un risque mortel ou non.

Un premier temps de clinique psychiatrique

Mon rôle était de relever les symptômes et de rédiger des certificats descriptifs. Il fallait, en effet, sur réquisition, une reconnaissance médicale de l’impact du traumatisme, organisant un stade médico-légal permettant lors du procès à venir d’y prendre une part. Cette étape est nécessaire pour faire reconnaître les « blessures invisibles » à côté des blessures du corps.

Pour le certificat, on doit remplir plusieurs cases à partir de ce qu’a dit le patient et qu’on va inférer dans le langage de la clinique psychiatrique :

  • Il déclare avoir été victime tel jour, dans tel lieu
  • La réaction psychologique immédiate
  • La réaction psychologique ultérieure
  • L’état observé ce jour
  • Le retentissement psychologique est sévère et justifie d’une incapacité totale de travail de
  • Certificat remis à l’autorité requérante (Ministère de l’Intérieur, officier de police judiciaire) et en main propre

On voit donc qu’ici la clinique psychiatrique pour ces personnes était au service de la reconnaissance par l’institution médicale et par la justice de manifestations psychologiques immédiates. L’accent mis par les psychiatres sur le fait d’avoir vécu de façon « normale » un évènement complètement anormal, que les réactions psychologiques correspondaient aussi à des modifications biologiques, visait à assurer au patient qu’il n’était pas devenu fou, qu’il était d’emblée reconnu « victime », qu’il risquait de développer tel ou tel symptôme. Il était assuré que l’État veillerait à la réparation par indemnisation et les impliqués ont même obtenu la possibilité d’avoir la reconnaissance d’un statut analogue à celui des anciens combattants. Ainsi la clinique psychiatrique était-elle pour une part au service d’un processus politiquement défini, désignant en creux les coupables qui un jour ou l’autre feraient face à la justice.

Il y avait également deux pages à remplir pour l’observation médicale proprement dite. A l’issue de la consultation, il était possible d’orienter de façon personnalisée, rarement, vers une institution connue, ou le plus souvent, faute de temps et d’organisation de l’aval de ces consultations, de remettre une liste de dizaines de services de traumatologie ou de victimologie, à charge pour le rescapé de choisir parmi de multiples services généralement débordés. L’adressage des patients n’a pas été organisé dans les meilleures conditions, c’est un fait qu’il faut clairement souligner quand on sait le devenir possible des traumas non élaborés.

Bien sûr, je n’ai rencontré qu’un petit échantillon, en comparaison du total des personnes arrivées aux urgences : à l’Hôtel Dieu, un total de 646 impliqués a été accueilli au cours des quatre semaines qui ont suivi les attentats, dont 424 blessés et impliqués directs, 67 endeuillés et proches et 155 impliqués indirects.[1]

Une fois effectuée la partie psychiatrique, la consultation se poursuivait et mon écoute d’analyste différait de celle des collègues psychiatres. Ce qui m’a frappée surtout, c’est que je m’attendais à trouver toutes ces personnes encore sidérées, perdus, non « revenus de leur effroi », mais ce n’était

[1] Dantchev 2016 op cit

pas le cas chez les « impliqués directs ou indirects », qu’on me demandait de recevoir, je le précise, aléatoirement.

Le point de départ de ma réflexion se situe précisément en ce point : en les écoutant, je me suis aperçu que le psychisme reste plus vivant que je ne l’aurais cru si j’avais continué à me baser uniquement sur la sémiologie du psychotrauma et sur les théorisations psychanalytiques tirées des traces du trauma dans la cure des rescapés de génocide ou de violences intrafamiliales.

En revanche, je n’ai pas été surprise de ressentir l’impact émotionnel de ces récits sur mon écoute et d’éprouver l’intérêt d’être en binôme et de faire partie d’un collectif. C’est un temps nécessaire, se laisser affecter par ce que le rescapé nous fait vivre. Non seulement nous avons témoigné en tant que professionnel ayant rédigé un certificat de blessure psychique, mais nous sommes aussi des « témoignaires », selon Régine Waintrater[1], c’est-à-dire des humains témoins de la dimension déshumanisante de l’évènement et nous aidons à organiser un récit. De ce fait, nous commençons à rétablir le lien social que l’attentat a attaqué. Si nous pensons aussi que le traumatisme réel confronte aux fantasmes de l’enfance et semble les confirmer et qu’il confirme que les secours et les protections peuvent manquer, alors nous avons à rétablir une présence secourable.

Brèves rencontres

Au cours de ces brèves rencontres, uniques pour la plupart, une fois passé le temps nécessaire pour recueillir les éléments du certificat et accueillir le débordement d’émotions lors de l’évocation de l’impact, je me suis contentée de demander « et avant? » et, dans tous les cas sauf un, ils ont parlé de leurs vies, de leurs difficultés, de leurs rêves, des questions sur les conséquences de ce qu’ils avaient vécu : je me retrouvais dans la position plus familière d’une consultation psychanalytique. Chez la plupart, revenait l’expression : « je viens de me rendre compte que la vie peut s’arrêter d’un coup ». Il leur faudrait ne pas remettre à plus tard tel ou tel projet, notamment une psychothérapie à laquelle certains avaient déjà pensé.

Je ne peux malheureusement pas proposer de vignettes cliniques, pour des raisons de confidentialité. En revanche, je peux témoigner de ce que j’ai constaté : j’ai pratiquement chaque fois constaté qu’ils faisaient spontanément état de ce qu’ils avaient senti, pensé, organisé pour survivre dans le temps de l’attaque :

– la fréquence de situations où les rescapés ont « fait le mort », parfois au milieu de cadavres.

– le sang-froid pour protéger les autres et le maintenir le lien aux objets bien présents dans leur psychisme, trouver comment se calmer au milieu du danger par la respiration notamment.

– l’organisation instantanée de déni et/ ou de clivage : je vais mourir/je ne vais pas mourir/ je rassure ceux qui sont autour de moi ; mais aussi le retour du clivé dans un temps ultérieur où la menace surgit à nouveau au présent et sans tenir compte du lieu.

– l’anticipation des conséquences : je ne vais plus pouvoir réaliser l’ensemble des projets

– sauf dans un cas, l’absence de haine exprimée pour les terroristes ou d’idée de vengeance.

– l’associativité possible : « ce que j’ai vécu me fait penser à… mon père, à ma crainte d’être abandonnée par mon copain endeuillé, un accident qu’a eu ma mère, la perte d’un ami… »
Alors que penser ? Le psychisme a été choqué mais le récit qui s’organise en après coup indique qu’il était vivant. Le psychisme de l’analyste est alors un contenant qui n’a pas été détruit par les attentats, qui peut penser l’événement à partir d’un récit, sans être anéanti. Il permet à la personne de s’identifier à la fonction réflexive de l’analyste.

[1] Waintrater R., 2010, Sortir du génocide, témoigner pour réapprendre à vivre, Paris, Petite Bibliothèque Payot, 288p

pas le cas chez les « impliqués directs ou indirects », qu’on me demandait de recevoir, je le précise, aléatoirement.

Le point de départ de ma réflexion se situe précisément en ce point : en les écoutant, je me suis aperçu que le psychisme reste plus vivant que je ne l’aurais cru si j’avais continué à me baser uniquement sur la sémiologie du psychotrauma et sur les théorisations psychanalytiques tirées des traces du trauma dans la cure des rescapés de génocide ou de violences intrafamiliales.

En revanche, je n’ai pas été surprise de ressentir l’impact émotionnel de ces récits sur mon écoute et d’éprouver l’intérêt d’être en binôme et de faire partie d’un collectif. C’est un temps nécessaire, se laisser affecter par ce que le rescapé nous fait vivre. Non seulement nous avons témoigné en tant que professionnel ayant rédigé un certificat de blessure psychique, mais nous sommes aussi des « témoignaires », selon Régine Waintrater[1], c’est-à-dire des humains témoins de la dimension déshumanisante de l’évènement et nous aidons à organiser un récit. De ce fait, nous commençons à rétablir le lien social que l’attentat a attaqué. Si nous pensons aussi que le traumatisme réel confronte aux fantasmes de l’enfance et semble les confirmer et qu’il confirme que les secours et les protections peuvent manquer, alors nous avons à rétablir une présence secourable.

Brèves rencontres

Au cours de ces brèves rencontres, uniques pour la plupart, une fois passé le temps nécessaire pour recueillir les éléments du certificat et accueillir le débordement d’émotions lors de l’évocation de l’impact, je me suis contentée de demander « et avant? » et, dans tous les cas sauf un, ils ont parlé de leurs vies, de leurs difficultés, de leurs rêves, des questions sur les conséquences de ce qu’ils avaient vécu : je me retrouvais dans la position plus familière d’une consultation psychanalytique. Chez la plupart, revenait l’expression : « je viens de me rendre compte que la vie peut s’arrêter d’un coup ». Il leur faudrait ne pas remettre à plus tard tel ou tel projet, notamment une psychothérapie à laquelle certains avaient déjà pensé.

Je ne peux malheureusement pas proposer de vignettes cliniques, pour des raisons de confidentialité. En revanche, je peux témoigner de ce que j’ai constaté : j’ai pratiquement chaque fois constaté qu’ils faisaient spontanément état de ce qu’ils avaient senti, pensé, organisé pour survivre dans le temps de l’attaque :

– la fréquence de situations où les rescapés ont « fait le mort », parfois au milieu de cadavres.

– le sang-froid pour protéger les autres et le maintenir le lien aux objets bien présents dans leur psychisme, trouver comment se calmer au milieu du danger par la respiration notamment.

– l’organisation instantanée de déni et/ ou de clivage : je vais mourir/je ne vais pas mourir/ je rassure ceux qui sont autour de moi ; mais aussi le retour du clivé dans un temps ultérieur où la menace surgit à nouveau au présent et sans tenir compte du lieu.

– l’anticipation des conséquences : je ne vais plus pouvoir réaliser l’ensemble des projets

– sauf dans un cas, l’absence de haine exprimée pour les terroristes ou d’idée de vengeance.

– l’associativité possible : « ce que j’ai vécu me fait penser à… mon père, à ma crainte d’être abandonnée par mon copain endeuillé, un accident qu’a eu ma mère, la perte d’un ami… »
Alors que penser ? Le psychisme a été choqué mais le récit qui s’organise en après coup indique qu’il était vivant. Le psychisme de l’analyste est alors un contenant qui n’a pas été détruit par les attentats, qui peut penser l’événement à partir d’un récit, sans être anéanti. Il permet à la personne de s’identifier à la fonction réflexive de l’analyste.

Explorant le champ de la mort imminente, je me suis demandé d’où venait cette expression.

La vie psychique, quand la mort est imminente - Geneviève Welsh
4. Origines de l’expression et de l’intérêt pour la « mort imminente » : Egger, Pfister, Moody

Avant d’aller plus loin faisons un détour : d’où vient l’expression « mort imminente », qui s’y est intéressé, comment et pourquoi ? Élargissons un instant le champ des situations de mort imminente.

En 1896, un philosophe français Victor Egger s’intéresse aux problèmes de la mémoire et prend connaissance des articles publiés par un géologue suisse, Albert Heim. Ce géologue a recensé des récits faits par des alpinistes rescapés de chutes potentiellement mortelles en montagne.[1] : « L’idée de la mort imminente et soudaine provoque un moi vif qui consiste en images significatives et rapides ». C’est cette accélération des processus mnésiques qui le frappe : « dans une foule de cas, l’âme revoit tout le cours de sa vie passée »[2]. Mais aussi le sentiment de béatitude, d’anesthésie, contrastant avec la conservation de la vue et de l’ouïe.
Les observations d’Albert Heim sont reprises par le psychanalyste Oskar Pfister qui fait lui aussi état d’expériences personnelles de chutes en montagne dans un article (non traduit en français) de 1930 dont le titre pourrait se dire ainsi : « Le penser et le fantasmer en situation de choc lors d’un danger extrême de mort »[3]. Il dit qu’on s’attendrait à ce que la volonté de conservation de l’individu soit mise en jeu avec une extrême intensité et oblige la pensée à se mettre au service de la vie. Or ajoute-t-il, on sait que l’effroi a un effet paralysant. D’où la question de ce qui va l’emporter : ce qui accélère ? ou ce qui freine ? Il fait l’hypothèse qu’une partie du psychisme va être occupée à prendre des mesures de protection et qu’une autre va se réfugier dans des « fantasmes autistiques ». Ce qui nous intéresse ici, c’est que dès la fin du XIXème siècle, un psychanalyste prête attention à cette clinique de l’extrême et fait l’hypothèse d’une dynamique de survie.

Le psychanalyste C.G. Jung a lui aussi fait part d’une expérience de mort imminente après un infarctus du myocarde en 1944[1] : il a eu des délires et des visions glorieuses du globe terrestre, d’un rocher suivies d’un effondrement : “ Alors que j’approchais des marches menant à l’entrée du rocher, une chose étrange s’est produite : j’avais l’impression que tout était en train de s’effondrer ; tout ce que je vivais ou souhaitais ou pensais, toute la fantasmagorie de l’existence terrestre, s’est effondrée ou a été dépouillée de moi, ce qui est un processus extrêmement douloureux ».

Plus tard, en 1975, Raymond Moody a décrit les Near Death Experiences, NDE à partir de récits de centaines de survivants[2] : elles surviennent en cas de mort clinique apparente ou de coma, avec leur cortège de manifestations largement popularisées : la décorporation, le tunnel, la lumière, la rencontre avec les défunts, la vision panoramique du passé et la décision du retour. Elles ont été rapprochées de l’expérience de Jung et sont actuellement discutées d’une part par les tenants d’une approche spirituelle qui y voient la preuve de l’existence de l’au-delà et de la vie après la mort, et d’autre part par ceux qui n’y voient que les conséquences de phénomènes neurobiologiques notamment l’hypoxie cérébrale. En regardant de plus près les témoignages des personnes[3] dont parle Moody, j’ai été frappée par la fréquence du phénomène de « sortie du corps », qu’on peut retrouver dans des récits de viol, et j’ai constaté que le sens qu’ils donnaient à cette expérience était très personnel même si le cortège des manifestations était semblable chez chacun.

Tout récemment, en France, dans le numéro 1 de la revue d’études sur la mort de 2020, [4]les auteurs tentent de situer les expériences de mort imminente comme des « formes extrêmes de symbolisation » en les réintégrant dans la clinique de la réanimation, des accouchements et dans la clinique psychanalytique : les travaux très intéressants de Pascal Le Maléfan, basés sur une théorisation lacanienne, « rétablissent la primauté de la subjectivité dans la confrontation à la perception effrayante de la mort propre »[5].

Faisons maintenant un autre détour, avant de poser nos hypothèses sur l’abord psychanalytique de ce que peut être la vie psychique en cas de mort imminente.

5. Témoignages : mort imminente   guerre, attentats : Genevoix, Bion, Oyalon, Lançon

La vie psychique, quand la mort est imminente - Geneviève Welsh

Dans « La mort de près » [1] Maurice Genevoix revient à l’âge de 82 ans sur ce qu’il a vécu quand il était jeune officier pendant la première guerre mondiale. La trace des moments de mort imminente est devenue pour lui « la trame tissée à la chaîne » de ses jours. Au combat, l’imminence de la mort est telle qu’elle « cesse d’être perçue comme un concept, mais tout à coup et continuellement, comme une présence aussi réelle que celle d’un frelon qui va bourdonnant tout autour de votre tête, et qui va piquer ». Il décrit un premier moment d’effroi où il entend venir la balle qui l’atteint, il pense qu’il va mourir… il ne se rend pas tout de suite compte que son ceinturon a miraculeusement arrêté la balle. C’est dans cet instant suspendu hors du temps qu’il vit l’effroi : « le tumulte et le défilé d’images ». Plus tard, un autre moment : il entend arriver un obus qui ne le « voit pas », qui le dépasse pour exploser ailleurs, il pense qu’il a la baraka, qu’il ne va pas mourir mais au même instant, il développe l’hallucination d’être fendu du sternum au pubis. Il associe cette hallucination à un souvenir d’enfance : on lui a fait mettre sa jambe cassée, pour la fortifier, dans un seau contenant le sang d’un bœuf égorgé devant lui. Plus tard encore, il est cette fois-ci gravement blessé au bras mais il ne comprend pas l’affolement qu’il a légitimement suscité en raison d’une hémorragie menaçante. Il vit dans un « état d’apesanteur », fixant une étoile dans la nuit tandis qu’on le transporte vers l’hôpital. Et il conclut : ce qui l’a terrorisé et a laissé des traces durables dans ses cauchemars c’est la « feinte de la mort » qui lui a joué le tour de lui faire vivre sa mort « pour de faux », ce n’est pas le moment où il a réellement risqué de mourir. Et l’on peut s’interroger et si le « pour de faux » de la mort c’est-à-dire l’absence de blessure mortelle, avait déclenché chez Genevoix une activité hyper-condensée de la mémoire et des images semblable à celle des NDE ?

La vie psychique, quand la mort est imminente - Geneviève Welsh

Bion pendant la guerre : « je suis mort le 8 août 1918 »[1]

Je pense aussi à Bion, officier de tank pendant la première guerre mondiale et plus tard psychanalyste pionnier du travail avec les petits groupes et de la théorisation concernant la psychose. Au cours de la première guerre mondiale, il est sur le champ de bataille dans la Somme. Une grenade, il le sent, est sur le point d’arriver sur lui. Dans l’horreur et le silence il attend l’explosion ; pour se calmer, il regarde sa montre : il est 10h12 ; il scrute les environs. Rien. Quand il veut regarder à nouveau sa montre, il pense qu’il est midi et constate, stupéfait, qu’il est 10H15 ; la peur revient et il se demande s’il pourra tenir jusqu’au soir ? Désespéré, il décide de ne plus penser ni au passé ni au futur et se met à chercher les azimuts de tous les objets présents dans son champ de vision. À son grand soulagement, il sent que sa peur diminue.

Dans cet exemple d’imminence de la mort, il reconnait un double travail : le travail de la pensée imposé au psychisme lorsqu’il rencontre des signaux qui ne peuvent prendre sens, ce qu’il appellera plus tard des « signifiants bruts » en attente de transformation et, simultanément, la nécessité de fuir le travail de pensée en se réfugiant dans un mode opératoire.

Autre exemple : « Nous marchions lentement devant les chars et attendions les obus. La tension avait un curieux effet : toute cette angoisse était de trop, je me sentais comme un enfant qui a passé sa journée à pleurer et veut que sa mère vienne le border. J’éprouvais un curieux réconfort à m’allonger sur le talus au bord de la route – c’était comme si je reposais calmement dans les bras de quelqu’un ». Pour Régine Waintrater[2], « l’hallucination fugace opérant via l’exacerbation de la sensorialité est ici une défense adaptée dans un environnement de chaos et de non-sens, ce que Bion théorisera plus tard comme la fonction curative et créatrice de l’hallucinose”.

La vie psychique, quand la mort est imminente - Geneviève Welsh

« Bulles psychiques »

Ofra Ayalon, est une psychologue israélienne. Dans le chapitre « Children’s responses to terrorist attacks »[1], elle parle d’enfants pris en otages dans une école : au bout de 16 heures, 22 enfants ont été tués, d’autres ont été blessés. Elle décrit chez les enfants rescapés des réactions classiques de déni et de dissociation, mais aussi des rêveries diurnes sur la maison et le foyer, des fantasmes concernant une personne aimée, des souvenirs d’enfance. Elle souligne la complexité des mécanismes de dissociation que les survivants développent quand ils imaginent, ont des rêveries ou font l’expérience d’être ailleurs et dans un autre temps. C’est le cas de Shula qui avait 16 ans au moment de la prise d’otage. Shula a passé des heures, entourée d’hommes armés d’explosifs et proférant des menaces de mort. Elle dit qu’elle était comme dans une « bulle » : « ils pouvaient nous ordonner de rester debout ou assis, de manger ou de boire, d’aller aux toilettes ou d’attendre, mais ils ne pouvaient pas contrôler mon imagination. Je me souviens d’être restée assise pendant des heures en faisant l’expérience sensorielle d’être à la maison un soir de fête, j’entendais mon père et mes frères chanter, je voyais les bougies et je sentais l’odeur du repas ».

À la suite de ce massacre, Ayalon a continué à travailler dans ce domaine. Pour la conduite des interviews des rescapés, elle a proposé un nouveau paradigme, visant à faire des enfants survivants des « collaborateurs actifs », ce qui leur permet de passer d’une position de victime passive à une première étape de réhabilitation et d’empowerment. Son hypothèse est que chacun, adulte ou enfant, est équipé de ressources pour s’en sortir, et qu’il s’agit d’identifier ces ressources et leurs limites. De ce fait, les questions qu’elle pose aux survivants se formulent ainsi : « pendant que vous étiez otages, qu’avez-vous fait qui puisse vous aider ou vous gêner ? ». Et aussi : « qu’est-ce que les autres ont fait, pendant ou après, qui a pu vous aider ou vous gêner ? ». Les observations faites par Ayalon lui ont fait développer au cours des décennies suivantes une approche spécifique des traumatisés, de type « coping », y compris avec les jeunes enfants, en tenant compte non seulement de la passivation des victimes mais aussi de leurs ressources.

La vie psychique, quand la mort est imminente - Geneviève Welsh

« Ce peu de chose » :

C’est le texte de Philippe Lançon qui m’a donné l’exemple le plus détaillé de ce qui peut se passer dans la vie psychique quand la mort est imminente.

À la rédaction du journal Charlie Hebdo, l’attaque terroriste islamiste du 7 Janvier 2015 a fait en quelques minutes 12 morts et 11 blessés. Au cours de l’attaque, le journaliste Philippe Lançon est sévèrement blessé au visage. Il sera l’un des 7 rescapés. Dans son livre, le Lambeau, paru en 2018[1], il parle de l’instant de l’attaque et de l’effroi comme de la « réduction au minimum de l’écart séparant la dernière seconde de vie de l’événement qui va l’interrompre, une mort administrée sans préavis. Dans cet écart il n’y a pas de place pour grand-chose. Pourtant ce peu de chose n’en finit pas. Tout le reste, quand on survit, lui est soumis ».

Je vais relever quelques passages du récit des deux minutes de l’attaque qui survient alors que la réunion était animée, les discussions vives et drôles. Soudain… des « petits bruits secs » comme des pétards…une farce ? Non. Franck, le garde du corps de Charb dégaine son arme et tout se ralentit. Une « chose » envahit la pièce. Voyant Franck dégainer, Lançon pense : « Plus vite ! Plus vite », mais… tout est au ralenti. Puis il se recroqueville « ne voyant plus rien ni personne, coincé comme au fond d’un caisson ou d’un rêve », essayant de tomber sans se faire mal, avant d’entendre le bruit des balles. En entendant le tireur dire « Allah Akbar », l’impression de farce se superpose à « la chose » qui a fait dégainer Franck. Allongé, il voit deux jambes noires et le bout d’un fusil, il entend le souffle du tireur. « J’ai fermé les yeux, puis je les ai de nouveau ouverts, comme un enfant qui croit que nul ne le verra s’il fait le mort. J’étais cet enfant que j’avais été, je l’étais de nouveau en été maintes fois reprise : « Le traumatisme psychique résulte de l’invasion de l’espace mental du sujet par le réel de la mort, le néant comme expérience ». Sidération, état d’anéantissement soudain, pétrification, blanc : dans le temps de l’évènement, il n’y aurait plus de place ni pour les affects, ni pour les mots. Un souvenir sans mémoire. Sous l’impact du trauma, Michèle Bertrand[1] dit que « le sujet est brutalement ramené à une situation de nourrisson qui ne sait pas ce qui lui arrive, vit une situation d’effroi et de terreur, une agonie, une douleur sans fin ».

Clivage, réflexivité, symbolisation, réponse de l’objet

Mon hypothèse est qu’il n’y a pas toujours d’anéantissement de la vie psychique dans ces situations aux limites de la symbolisation.

René Roussillon remarque qu’il est habituel en psychanalyse de lire à propos de l’expérience traumatique qu’elle est « sans représentation ». Mais il note qu’elle est « réputée avoir provoqué effroi, vécu de mort imminente, autant d’affects extrêmes qui ne peuvent se concevoir s’il n’y a pas

un minimum de représentation. Pas d’effroi sans représentation, pas de vécu de mort imminente sans représentation d’un danger »[1]. Comment comprendre cette apparente contradiction ?

Peut-être en supposant qu’il y a chez certains rescapés un spectre de mécanismes, plus ou moins combinés, attestant d’une vie psychique face à l’imminence de la mort sous la menace, aux limites de la symbolisation. Dans ces instants où le risque d’effondrement est majeur, serait-il possible que l’effondrement ait déjà été symbolisé et dans ce cas, y aurait-il en instantané une « remobilisation des capacités d’élaboration »[2] ? Comme le dit une inscription au Mont Athos : « si vous mourez avant de mourir, quand vous mourrez vous ne mourrez pas ». Il serait possible de trouver en après coup des représentations d’un état dans lequel il n’y avait sans doute pas de représentation ou des phénomènes que Bion nomme « protomentaux » en attente de représentation.

Quels mécanismes peut-on supposer à l’œuvre ? Sans que cela soit exhaustif, je relèverai :

La réflexivité : dans les témoignages et écrits que j’ai cités, il semble que Genevoix, Lançon, Bion parlent de ce qu’ils ont vécu à partir d’une instance qui se maintient face à la mort imminente ou se développe en après coup : cela suppose qu’une instance observante se maintient. C’est elle qui fait décrire à Lançon par exemple une double représentation de la disparition possible par l’invisibilité ou le coup de grâce. Il dit qu’il a pu penser ces deux aspects apparemment incompatibles.

  • Le clivage peut assurer un mode de vie psychique détaché de la réalité, comme dans le cas de Shula qui décrit la « bulle » dans laquelle elle imagine la scène familiale. A partir des témoignages de sujets ayant traversé des expériences traumatiques avec vécu de mort imminente, Roussillon [3] tire la confirmation qu’il y a un processus de retrait de la subjectivité, en quelque sorte une forme de « clivage au moi ». Et quand le clivé fait retour, un arsenal de défenses contre le retour du clivé organise le tableau clinique post-traumatique. Déjà Ferenczi, le psychanalyste hongrois qui a ouvert le champ de la réflexion sur le traumatisme psychique,[4] notait : “Il semble vraiment que sous la pression d’un danger imminent, un morceau de notre soi se clive comme instance auto-perceptive, instance voulant s’aider soi-même et ceci vraisemblablement dès la petite et même la très petite enfance.” Le clivage est alors une tentative désespérée d’auto-étayage qui signe l’absence de réponse de l’objet face à une situation de détresse. La partie clivée du Moi, en tant « qu’intelligence pure » sert d’instance auto-perceptive, c’est-à-dire qu’elle mesure l’étendue des dommages en même temps qu’’elle ne laisse accéder à la perception que ce qui est supportable (p. 144). Ces phénomènes d’auto-symbolisation sont des formations symptomatiques transitoires représentant “l’auto-observation symbolisée du fonctionnement psychique ». Si nous avons pu apprendre dès la petite enfance un clivage de détresse, alors il pourrait servir à nouveau.
  • Combinant le clivage et la réflexivité j’ai relevé chez plusieurs exilés rescapés de viol ou de torture un mécanisme permettant de lutter contre la menace d’anéantissement : la sortie hors du corps, telle cette femme qui dit qu’elle sort de son corps pendant qu’elle est violée pour aller se réfugier ailleurs, dans les bras de sa sœur ainée.

L’hallucination : ainsi Genevoix qui hallucine son corps fendu en deux par l’obus et associe ce moment à un souvenir d’enfance. Bion lui hallucine le talus comme le sein maternel sur lequel face à la menace, il va pouvoir se reposer. Pour les Botella[1], l’ « hallucinatoire » est un processus dynamique constant du psychisme, de nature non-psychotique et doté de capacités expressives bien que relevant d’un fonctionnement archaïque.

  • Les mécanismes autistiques dont parlait Pfister sont repris par Le Malefan qui a recueilli le récit d’une femme rescapée d’un tsunami : « je me suis accrochée à la grille d’aération, je la regardais tellement que je n’étais plus que ça ». Ce qu’on peut aussi rapprocher de Bion, cherchant à calculer les azimuts en attendant l’impact de la grenade.

Il resterait bien entendu encore plusieurs mécanismes à explorer notamment la relation des rescapés à leurs croyances : dans le cas des exilés rescapés de naufrage que j’ai rencontrés, l’invocation du nom de Dieu et une ultime prière reviennent invariablement.

Ainsi l’évènement potentiellement traumatique risque de ne pas produire uniquement un effet désorganisateur sur le registre des processus secondaires, il bouscule toute l’organisation du Moi. Le Moi peut plus ou moins se déformer et recourir à des processus archaïques pour maintenir une symbolisation qui peut inclure l’absence de symbolisation. Mon hypothèse est que l’aptitude à la déformation régie par ces différents mécanismes dépend comme le dit Roussillon « de l’appareillage inné du sujet, de l’environnement premier et en particulier de l’environnement maternant »[2].

Je serai tentée de faire un parallèle entre la réponse de l’objet primaire, qui préparerait plus ou moins à l’adaptation au stress extrême d’une part, et les travaux du chercheur en neurosciences Michael Meaney sur les conditions environnementales et de maternage chez les rongeurs. Il a montré qu’ils influencent le développement du cerveau et ont identifié des variations phénotypiques attribuables à la variation de la qualité des soins maternels, chez les rongeurs. Les soins maternels ont un impact direct sur les marques épigénétiques et l’expression des gènes impliqués dans les réponses neuronales et endocriniennes, face au stress et à l’apprentissage. Ces études ont été les premières à décrire l’influence de l’environnement social sur la structure et la fonction génomique.

Généralement, pour que nous puissions vivre sans penser à notre mort prochaine, un déni du déni de la mort nous maintiendrait-il dans un certain clivage, un « je sais bien mais quand même » ? Un fantasme inconscient d’immortalité nous permettrait de vivre, mais parfois il se confronte à la réalité Ainsi nos vies oscillent-elles entre le deuil du soi immortel et le désir de goûter l’éternité. Comme le disait le philosophe Spinoza dans sa démonstration concernant l’âme humaine :« Et cependant nous sentons, nous éprouvons que nous sommes éternels »[3]. Et le poète Arthur Rimbaud d’affirmer : « elle est retrouvée. Quoi ? L’éternité. C’est la mer allée avec le soleil.[4]

En 1915, dans le texte de Freud d’une grande actualité, « Considérations sur la guerre et la mort », Freud affirmait : “personne, au fond, ne croit à sa propre mort : dans l’inconscient, chacun de nous est persuadé de son immortalité”. La pandémie aujourd’hui nous rapproche de notre mortalité et nous pousse à la réflexion collective : prêtons attention à la vie psychique aux extrêmes, en réanimation ou en soins intensifs des services covid et à l’impact de ces situations sur la vie psychique des professionnels de santé. Et n’oublions pas que les enfants sont confrontés eux aussi à la mort imminente.

La vie psychique, quand la mort est imminente - Geneviève Welsh

Pour terminer, écoutez Didon dans l’aria de Purcell : elle a avalé du poison après avoir été abandonnée par Énée et sent la mort venir. Dans un ultime élan vers un objet, elle appelle une main, un giron pour y poser sa tête, Belinda, sa confidente. Écoutez Didon et écoutez les personnes qui ont échappé à une mort imminente et ceux qui y font face : il peut y avoir encore de la vie.

https://youtu.be/bf92jTgicGg

La vie psychique, quand la mort est imminente - Geneviève Welsh

[1] Institut pour l’Économie et la Paix, index global du terrorisme, cité par Jean Marc Four le 25 novembre 2020

[2] De M’Uzan,1977, in « De l’art à la mort : itinéraire psychanalytique », Paris, Gallimard,224p

[3] Comme a pu le dire B. Cyrulnik, émission « Musiquez moi » France Musique, dimanche 4 avril 2021

[5] Chidiac N, Crocq L, Le psychotrauma II. La réaction immédiate et la période post-immédiate, Annales medio-psychologiques (2010),

[6]Dantchev N. & coll Retour d’expérience des attentats du 13 novembre 2015. Prise en charge psychologique hospitalière des impliqués », Dantchev et al 2016, Ann. Fr. Med. Urgence (2016) 6:55-61

[7] Meaney M., 1998, Maternal care during infancy regulates the development of neural systems mediating the expression of fearfulness in the rat, Proc Natl Acad Sci USA, 28 ; 95(9), 5235-5340

[8] Edelman G.M., 2008, Biologie de la conscience, Paris Odile Jacob, 370 p

[9] Ramachandran V., 2011, Le cerveau fait de l’esprit, Trad. Delporte C., Paris, Dunod, 400p

[1] Waintrater R., 2010, Sortir du génocide, témoigner pour réapprendre à vivre, Paris, Petite Bibliothèque Payot, 288p

[1] Heim A.1892, Bulletin du club alpin suisse, notes sur la mort causée par des chutes accidentelles

[2] Egger, V. 1896, le Moi des mourants, revue philosophique de la France et de l’étranger, p 26-38, p 337-368

[3] Pfister O. Schockdenken und Schockphantasien bei höchster Lebensgefahr, in Internazionale Zeitschrift für Psychoanalysis,16, p. 430-455. Je dois la traduction du titre et de l’article à Michèle Cornillot.

[1] Jung C.G., Ma vie souvenirs rêves et pensées, trad Lelay Y, Cahen R, Poche 1991

[2]Moody R.1975 La Vie après la vie (Life After Life, 1975), Lumières nouvelles sur la vie après la vie (Reflections on Life After life, 1977) et La Lumière de l’au-delà (The Light Beyond, 1988)

[3]Life after life, 1992 Cascom film de Shockey P.  D’après le livre de Moody R.

[4]Expériences de mort imminente, 2020, Revue d’études sur la mort, Esprit du temps éditeur.

[5] Bacqué MF, Éditorial de la revue citée

[1] Genevoix M., 1972, La table ronde, Paris, 141 pages

[1] Bion R.W. The long week-end,1897-1919, part of a life, Free association Book, 1987

[2] Waintrater R. 2014 Bion et la guerre, Le Coq Héron, p 51-61

[1] Knafo D. Editor, 2004 « Living with terror, working with trauma : a clinician’s handbook », Jason Aronson

[1] Lançon P., 2018, Le Lambeau, Gallimard

[1] Rosenblum R. Si la mort vous effleure, in Psychanalyse et terrorisme, l’effroi peut-il s’élaborer, PUF2017 p 21

[1] Op cit p 23

[1] Bonnard F., Dayan J., Villa F., 2020, TSPT, psychanalyse et neurosciences, revue Études sur la mort, 2, p 21-37

[1] Bertrand M., 1990, La pensée et le trauma, Paris, L’harmattan, 254p

[1] Roussillon R. 2016, Aux limites de la symbolisation, Paris, Dunod, p.9.

[2] Bertrand M., op cit, p13

[3]Roussillon R. 2017, « Survivre à l’effroi » in Psychanalyse et terrorisme, l’effroi peut-il s’élaborer ? PUF p 69

[4] Ferenczi S. 1932, Journal Clinique, Payot, p 98

[1] Botella C&S, 2007, La figurabilité psychique, in Press

[2] Roussillon op cit p 12

[3] Spinoza B. 1677, Éthique V, scolie de la proposition 23, 1993, version numérique, Editions Vigdor, trad Misrahi R.

[4]Rimbaud A. 1872, Eternité, derniers vers

Réalité psychique et vérité chez l’adolescent

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CIP du 24 Mars 2021

Comment favoriser et soutenir la rencontre d’un sujet avec lui-même dans cette période de vie si bouleversante qu’est l’adolescence, assortie de son cortège de transformations ? Comment permettre à l’adolescent de résoudre ce saisissant paradoxe de changer, tout en restant lui-même, déployer de nouvelles potentialités, tout en maintenant son sentiment de continuité d’exister ? Partant de ces questionnements, c’est à un voyage aux sources de la vie pulsionnelle, à l’origine des fondations sensori-motrices et corporelles du bébé que nous a conviés Sylvie Reignier au cours de cette nouvelle soirée des Conférences d’Introduction à la Psychanalyse de la SPP. Elle nous a ainsi engagés à la suivre dans l’écoute contre-transférentielle du corps qui caractérise sa pratique analytique avec les adolescents.

En préambule de ce voyage, précisons que c’est dans une ouverture à la pensée de Mélanie Klein et de ses successeurs que s’inscrit le travail de Sylvie Reignier, marqué par sa collaboration féconde avec Florence Guignard. L’apport de ces auteurs pour la compréhension de la vie émotionnelle des nourrissons, a ainsi particulièrement mobilisé ses intérêts et coloré sa pratique auprès des enfants et des adolescents présentant des pathologies des premiers développements. Sylvie Reignier, psychanalyste membre de la SPP est aussi membre formatrice de la SEPEA, membre de la CIPA (Coordination Internationale entre Psychothérapeutes Psychanalystes et membres associés s’occupant de Personnes autistes) et membre formateur de l’AEPPC (Association pour l’Enseignement de la psychothérapie psychanalytique Corporelle). Ses investissements témoignent, comme l’a souligné Julie Augoyard dans sa belle présentation, d’une pratique clinique rigoureuse alliant la métapsychologie freudienne à la richesse d’une clinique créative.

Le patient se doit d’être loyal envers lui-même, disait Freud. Sylvie Reignier nous montre combien cette loyauté est soumise à des aléas. Penser peut être douloureux, en particulier chez l’adolescent, qui se trouve confronté à la poussée pulsionnelle et à la force des reviviscences infantiles. Ainsi, son Moi doit-il être suffisamment solide pour supporter la levée, même partielle, de ses défenses, les insuffisances de ses objets internes et externes, la complexité des relations qu’il entretient avec eux. La proposition d’une psychothérapie peut constituer une menace lorsque l’équilibre psychique durement acquis demeure fragile. Certains adolescents privilégient en effet l’évacuation de la pensée et l’attaque des clivages organisateurs, provoquant dans le même temps confusion et attaque de la pensée de l’analyste. Sylvie Reignier, guidée par sa boussole contre-transférentielle, nous propose une réflexion autour de deux éléments favorisant le maintien d’une capacité de rêverie chez l’analyste : d’une part l’écoute des vécus corporels constitutifs du Moi originaire, premier temps des développements de la pensée, et, d’autre part, l’écoute du groupe (interne et externe) qui anime la vie intérieure du sujet.

En appui sur la conceptualisation du Moi corporel par Geneviève Haag, ainsi que sur ces deux espaces d’intimités et de mouvements identificatoires que sont le maternel et le féminin primaire, décrits par Florence Guignard, Sylvie Reignier nous montre l’importance de l’écoute du corps et du sensoriel dans la dynamique transféro/contre-transférentielle. Rien du corps ne peut advenir s’il n’est pas passé par l’objet, nous dit-elle. Les sensations primaires du Moi corporel sont contenues dans le regard de l’autre. Elles ne deviendront des vécus sensoriels et ne feront traces qu’une fois transformées par la rêverie maternelle. L’éprouvé corporel doit être qualifié pour pouvoir ensuite se figurer, se représenter. Sylvie Reignier propose d’adjoindre la dimension sensorielle à la règle fondamentale : « Dire tout ce qui vient comme pensées, images, émotions et sensations ». C’est la manière dont ont été accueillies les « sensations-angoisses » des tout premiers moments de la vie (angoisses de tomber sans fin, de se vider, se répandre, de perdre une partie de soi dans la séparation d’avec l’objet, l’angoisse d’être envahi, intrusé) et la perception que le bébé s’est fait de cet accueil qui donnent, selon elle, sa couleur à la dynamique transféro/contre-transférentielle. L’intégration dans le Moi de ces tout premiers mouvements pulsionnels et tonico-émotionnels, dépend pour le sujet de l’intégration réussie de ses enveloppes psychiques et de ses identifications. Ce travail d’introjection identificatoire, s’il est perturbé, peut, en après coup, confronter l’adolescent à des impasses. Aussi, lorsqu’un contact avec un patient demeure difficile, il peut être fécond de situer cette dynamique de la rencontre dans la lignée des modalités précoces de relations sensorielles et kinesthésiques à l’objet. Les éléments anamnestiques recueillis dans les premiers temps ou au fil des consultations constituent souvent de précieuses indications sur le dialogue tonique et émotionnel premier.

L’exemple clinique d’une adolescente anorexique illustre cette écoute attentive du contre-transfert qui, en écho à des éléments recueillis de l’histoire infantile de la patiente, a conduit l’analyste à penser son opposition apparente, non comme un mouvement hostile mais comme une répétition de la rencontre initiale avec l’objet primaire. Ce n’est pas tant le refus de la patiente de s’engager dans la relation qui est en jeu ici, mais plutôt son incertitude sur la manière dont l’objet, vécu à la fois comme aidant et refusant, va l’investir. L’analyste saisit alors l’identification primaire à l’objet rejetant, dans laquelle se trouve prise la patiente.

Une deuxième vignette clinique évoque un adolescent de treize ans chez lequel la constitution d’un tiers structurant fait défaut. Nous saisissons avec cet exemple, combien l’excitation pubertaire, en réveillant une fantasmatique de détresse et de haine issue des temps primitifs, peut conduire à un passage à l’acte. Sylvie Reignier, avec Donald Meltzer en point d’appui, propose de penser ce passage à l’acte d’ordre sexuel, d’une part comme un mouvement d’attaque de l’intérieur du corps maternel mais aussi comme un désir de se réfugier, même sadiquement, dans le corps de l’autre. Cette vignette souligne combien la quête d’immédiateté du plaisir, les modes d’évacuation de la douleur par la décharge, sont une voie privilégiée du traitement de l’excitation à l’adolescence.

Les troubles de l’identité sexuée, dans leur dimension d’impatience à agir, à changer, s’inscrivent eux aussi dans cette voie et c’est en ce sens que le troisième exemple clinique issu d’un traitement de supervision nous est présenté. C’est à partir d’un important travail de contre-transfert autour du corps et des sensations primaires que l’analyste, tout en assurant sa fonction de holding auprès d’une adolescente se désignant comme garçon, va permettre que se déploie un fantasme de bisexualité sans interdit, ni déni. L’écoute de la patiente et l’accueil de ses mouvements de dépression primaire traduits dans des évocations corporelles douloureuses ou inquiétantes, ont permis à l’analyste de maintenir un lien transférentiel de bonne qualité. La cohérence identitaire que semblait lui assurer le fantasme transgenre ainsi que sa référence au groupe de pairs « trans » dans la réalité, se sont mus au fil du processus, en des vécus de doute sur l’authenticité des affects et des expériences, autre forme de troubles identitaires.

Si la question du corps dans toutes ses dimensions apparaît cruciale dans le traitement psychanalytique des adolescents, celle du groupe, à laquelle elle peut se trouver enchevêtrée, occupe une place non moins centrale. C’est avec James Gammill et Wilfred Bion que Sylvie Reignier nous propose de poursuivre son cheminement sur l’influence du groupe à l’adolescence. Le groupe est porteur de solution pour nombre d’adolescents ; solution qui peut s’avérer tout autant protectrice qu’anti-pensée. Partant de la contre-vérité psychique, définie comme une prolifération de « mensonges » visant à créer une barrière contre la réalité psychique, donc contre la vérité des expériences émotionnelles, James Gammill montre combien celle-ci peut constituer une modalité de défense active dans la mentalité de groupe. C’est à propos de ce dernier concept, défini par Bion, que Sylvie Reignier nous propose une réflexion étayée sur un bilan psychologique. La mentalité de groupe est constituée de représentations le plus souvent inconscientes qui s’imposent à ses participants, sorte d’agrégat des constructions et des défenses de chacun face aux angoisses qui naissent de toute tentative d’évolution, vécue comme un danger. James Gammill met en évidence la naissance très précoce de la contre-vérité psychique dès la petite enfance chez certains adolescents. Elle apparaît ainsi comme une solution pour ne pas sombrer dans le désespoir, l’impuissance et l’humiliation. Sylvie Reignier s’interroge sur l’importance des groupes à l’adolescence et leur résonance avec la mentalité de groupe interne. Héritage des temps précoces du développement individuel, cette mentalité de groupe draine des éléments pulsionnels et émotionnels primitifs issus des liens symbiotiques. Les éléments du bilan psychologique témoignent de la force d’une assignation à son groupe interne chez un adolescent de 16 ans, dont la souffrance doit être tue sous peine de révéler une trop grande fragilité. La contre-vérité psychique, en tant que mécanisme de défense primaire contre la douleur psychique est ici prise en charge par le groupe familial en dépit des divergences apparentes.

Sylvie Reignier nous montre au fil de ses allers-retours entre adolescence et premiers temps de la vie, la force des mécanismes primaires, qu’ils soient individuels ou portés par le groupe, qui naissent des premiers échanges sensori-moteurs. Nous l’avons suivie dans son travail clinique au plus près des mouvements contre-transférentiels qu’elle nous a généreusement transmis.

Compte rendu établi par :

Karine Gauthier
Membre de la SPP
16 rue Lacretelle
75015 Paris

L’institution poste-frontière

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Catherine Ducarre,
Psychologue clinicienne, psychanalyste

On doit échapper à l’alternative du dehors et du dedans :
il faut être aux frontières.
Michel Foucault. Dits et Ecrits (1984)

INTRODUCTION
Souvent les institutions psychiatriques sidèrent la pensée, ce qui est un comble puisque cela va à l’encontre de leur tâche primaire. Les représentations et les objets y sont fréquemment clivés. On mentionne souvent l’effet des pathologies accueillies sur le fonctionnement de l’institution mais participe également à ces clivages la nature inévitablement paradoxale du soin psychique en institution : accompagner la régression à la dépendance pour favoriser l’autonomie psychique, encourager une libre parole tout en visant une normalisation du comportement et du rapport aux autres, contraindre parfois pour protéger le sujet contre lui-même. Pathologies du narcissisme, effractions traumatiques, paradoxes, mouvements pulsionnels et défenses groupales du côté des soignants…tout cela génère idéalisation et déni comme mécanisme de défense principal. Il en résulte de multiples clivages, qui se manifestent sous la forme de violents conflits ou au contraire mènent à l’apparence du calme plat, voire de l’ encéphalogramme plat.

Or si l’on veut travailler psychanalytiquement en psychiatrie, il faut aider nos patients à trouver un sens à leurs symptômes. Et il faut pouvoir au minimum se figurer ce qui se passe pour les patients dans leur environnement pour les aider à contenir leurs mouvements internes. De la même façon que l’analyse repose sur la névrose de transfert, je défends l’idée que l’institution psychiatrique doit produire de la conflictualité, et la contenir bien sûr. Ni confusion identitaire entre soignants et soignés, ni confrontation dans des agirs violents, un espace frontière qui favorise le jeu entre instances pulsionnelles et interdictrices. Comme le symptôme névrotique qui avait été décrit par Freud  comme un « poste-frontière à occupation mixte » entre irruption du refoulé et accomplissement d’exigences du surmoi  (1926/1993, p.14), l’institution psychiatrique doit être un lieu d’irruption et de représentation de forces qui s’opposent, plutôt qu’un bastion ou un agglomérat de clans qui reproduisent le clivage psychotique. Il est important il me semble de ne pas perdre de vue que l’institution, pour ne pas risquer de devenir violente, ne peut être un lieu trop tranquille.

À cette fin, je développerai tout particulièrement l’intérêt des réunions soignants-soignés, héritage du mouvement de la thérapie institutionnelle. Souvent expérimentées, souvent délaissées parce que nécessitant un engagement important de la part des équipes et des personnes qui les animent, ces réunions sont pourtant un fort utile catalyseur de conflictualité et le pouls de la vitalité d’une institution.

SIDÉRATION DANS L’INSTITUTION
Toute institution vise à réguler les liens entre individus, sans quoi ceux-ci ne seraient que rapports de force. Freud écrit dans Malaise dans la civilisation « Le développement individuel apparaît comme le produit de l’interférence de deux tendances : l’aspiration au bonheur que nous appelons généralement « égoïsme » et l’aspiration à l’union avec les autres membres de la communauté que nous qualifions d’ « altruisme » (1929/1971, p.101) ». L’institution est ainsi amenée à incarner fantasmatiquement l’idéal d’un bien commun nous rappelle Enriquez, qui ajoute que la « clameur d’Eros a des chances de mettre les membres de l’institution en état de sidération » (1987/1996, p.63). « Et alors Thanatos se déploie au lieu même où Eros semblait l’emporter » (p.64). C’est-à-dire que pour mieux se rassembler et collaborer, on a besoin de s’identifier à un idéal commun, perçu comme une émanation de soi. Or la désillusion peut surgir, aussi intensément qu’elle était apparue, et alors peuvent advenir le ressentiment, la haine, le désespoir, le narcissisme de mort (Green, 1983), la destructivité à l’égard des autres ou de soi-même. En outre, la nécessité de faire alliance, d’abolir les différences, conduit si l’on n’y prend garde à la projection de l’agressivité sur des boucs émissaires, on y reviendra, mais aussi à l’impossibilité de se questionner, d’évoluer. Dans les institutions psychiatriques, comme dans toute organisation, « les objectifs explicites pour lesquels elles ont été créées risquent toujours de passer au deuxième plan, en mettant au premier la perpétuation de l’organisation en tant que telle » (Bleger, 1971/1996, p. 57). Et la dimension symbiotique propre à l’inconscient groupal fait barrage à la diversité des points de vue. Tout groupe suppose  « les mises en latence ou les renoncements à la réalisation directe des buts pulsionnels, les abandons partiels des idéaux personnels, les effacements des limites du Moi et de la singularité des pensées, c’est-à-dire d’une partie de la réalité psychique qui spécifie et différencie chaque sujet » (Kaës, 2005, p. 21). On constate par exemple souvent comment les soignants qui, nouvellement arrivés, faisaient entendre des points de vue différents, rentrent progressivement dans le rang. Aussi, les patients se conforment à ce qu’inconsciemment l’on attend d’eux. Paul Denis pour sa part considère l’institution comme une véritable ogresse (2019). L’institution détient un pouvoir phobogène dit-il, sur laquelle une imago dévorante peut être projetée. D’autre part les relations de pouvoir entre les personnes sont marquées par l’envie. De ce fait dit-il « l’institution peut vous dévorer, en gros, ou vous digérer en détail dans son intérieur » (2019, p.32). Il y a là de quoi freiner bien des ardeurs et figer quelque peu la pensée.

CLIVAGE, DÉNI, IDÉAL
Le clivage, nous rappelle Bayle (2012), n’est pas une défense en tant que telle. Il est un résultat, la conséquence du déni et de l’idéalisation. Pour ce qui est des institutions, il s’agit du déni de la violence et du sexuel qui menacent de déliaison la psyché de chacun et le lien entre tous. L’institution psychiatrique est certes un lieu de travail pour certains, avec une organisation, des tâches à accomplir, un salaire. D’une certaine manière, ce n’est pas une famille pour paraphraser l’ouvrage de Gérard Mendel : La société n’est pas une famille (1993). Pour autant, inévitablement, les mouvements imaginaires qui la traversent, amplifiés par la dimension forcément personnelle et effractante du travail de soin psychique, renvoient à la mère toute puissante, au père de la horde, au meurtre et à l’inceste. Cela, ajouté aux ratés des processus de subjectivation et de refoulement des personnes accueillies, entraîne des mécanismes de défense radicaux pour pouvoir continuer à travailler « la tête froide ».

Si le premier énoncé du clivage (Spaltung) par Freud (1894/1973) a d’abord désigné la coexistence de deux réalités dans la psyché, consciente et inconsciente, le terme reparut en 1938 pour qualifier une fracture plus radicale entre deux parties du moi s’excluant mutuellement, une partie de la personnalité tenant compte de la réalité, une autre la niant, faisant ainsi coexister réalité et exigences pulsionnelles de manière paradoxale plutôt que sous la forme d’un compromis. Il en va ainsi du déni de la castration dans la perversion. Dans les institutions, il est très fréquent par exemple qu’on admette avoir des limites tout en se sentant tout puissant et seul dépositaire de la vérité. Ainsi les établissements s’accrochent à des approches théorico-cliniques idéalisées de manière souvent rigide, rejetant ceux qui ne pensent pas et ne font pas pareil. Pas d’évolution possible ni de remise en question possible… jusqu’à ce que ça casse et qu’une crise remette tout en question, brise les idoles du passé. C’est la fable du chêne et du roseau…face aux tempêtes incessantes, les institutions psychiatriques sont plus souvent des chênes que des roseaux.

Le déni d’une partie de la réalité psychique pour garantir la continuité de l’institution se fonde sur un idéal remontant souvent à un passé devenu mythique, dont le deuil est impossible. Par exemple, les institutions peinent parfois à se réinventer après un passé de thérapie institutionnelle, souvent inscrit comme un âge d’or dans la mémoire collective. L’ âge d’or est révolu, incorporé plutôt qu’introjecté, c’est-à-dire qu’il n’est plus vraiment une source de pensée vivante, de questionnements. Selon qu’on est pour ou contre, on en garde une image floue, idéalisée ou détestée. Un paradis perdu sans inégalité ni contrainte (gestionnaire entre autres), dans lequel la folie était source de créativité, où aucune pulsion n’était condamnable. Ou pour ses détracteurs, un chaos effrayant et chronicisant, abolissant les limites entre soignants et soignés, entre normal et pathologique. Le deuil impossible conduit à des mouvements d’impuissance et d’autodépréciation mélancoliques ou alors à des formations réactionnelles qui ne sont pas sans conséquence sur le soin. Les patients sont livrés à eux-mêmes ou au contraire contrôlés dans leurs moindres faits et gestes, les groupes thérapeutiques se raréfient et sont désertés ou bien les activités se multiplient, les parcours de soin sont balisés et il est impossible d’y échapper.

CLIVAGE, TRANSFERT ET PARADOXES
Particulièrement à l’œuvre dans les pathologies accueillies en établissement psychiatrique (psychoses, états limites, dépressions graves, addictions…), le clivage se reflète dans les institutions par une contagion en-deçà du jeu transféro/contre-transférentiel. Cet appareillage mystérieux a beaucoup été étudié et reste une boussole essentielle du travail clinique en institution, qu’il soit dénommé isomorphie (Kaës, 1976), homologie fonctionnelle (Pinel, 1989), engrènement (Racamier, 1990) ou bien encore induction transférentielle (Penot, 2015). Penot souligne par exemple combien il est difficile de s’entendre entre soignants lorsque l’on travaille avec des adolescents psychotiques. « Des collègues s’entendant plutôt bien jusqu’alors en viennent à se soupçonner mutuellement d’incompétence et même des pires défauts. Cela se donne à percevoir, non pas tant en termes de conflit, mais plutôt en terme d’incompatibilité entre les positions subjectives des uns et des autres avec une remarquable impossibilité pour chacun des soignants impliqués de s’identifier au point de vue de l’autre (partenaire jusqu’alors) ; chacun se sentant assuré de son objectivité professionnelle. » (2015)

Dans le mode de fonctionnement paradoxal du clivage, l’objet peut être à la fois reconnu et nié, adoré et haï dans une violente confusion incestuelle et mortifère. Ainsi, une jeune fille souhaitant mettre fin à ses jours après avoir eu des relations incestueuses avec son frère pendant plusieurs années, mettait l’équipe de l’établissement qui la reçut face à deux réalités inconciliables : son désir et l’horreur de l’acte incestueux. Cela engendrait chez les soignants un sentiment d’impuissance et de nullité (Roussillon, 2002). « Vous voyez, vous ne pouvez rien pour moi » disait-elle. Un psychiatre pensait que cette jeune fille devrait être transférée dans une unité fermée, l’autre qu’elle nous manipulait et qu’elle pourrait tout aussi bien rentrer chez elle. Par ailleurs une relation très forte s’était nouée avec un infirmier. Aucune conflictualité n’était possible.

Face à de tels clivages, on ne peut que penser à la pertinence du modèle de l’espace transitionnel de Winnicott : tenir, ne pas lâcher le bébé (holding), maintenir une illusion d’omnipotence et laisser à l’agressivité la possibilité de s’exprimer sans rétorsion pour que la tension entre réalité intérieure et extérieure soit supportable (1958/1969). Il y a là tout à la fois une condition du narcissisme primaire et de la reconnaissance d’un objet qui échappe à l’emprise, un processus intrinsèquement paradoxal, qui est normalement amené à être intégré au travers de la position dépressive, des jeux identificatoires et de l’intériorisation de la conflictualité. Mais ce processus est en échec dans les pathologies du narcissisme et dans les situations incestuelles, et donc fréquemment dans les institutions qui les hébergent.

CLIVAGE DES ÉQUIPES
En fait, la nécessité de faire groupe pour prendre en charge la maladie mentale soulève des mouvements inconscients qui font de l’établissement psychiatrique un environnement bien plus complexe et contraint que l’espace transitionnel entre une mère et son bébé. Là où l’espace transitionnel serait « un lieu de repos pour l’individu engagé dans cette tâche humaine incessante qui consiste à maintenir la réalité intérieure et la réalité extérieure distinctes et néanmoins étroitement liées l’une à l’autre » (Winnicott, 1958/1969, p.171), l’institution se clive, des conflits éclatent, il n’est absolument pas possible de s’entendre.

Face à une réalité psychique confuse et intolérable, le clivage est projeté sur des objets partiels, bons ou mauvais. C’est la position schizo-paranoïde conceptualisée par Mélanie Klein (1952/2013). En retour, par identification, le moi se clive. Les institutions répondent alors souvent par le clivage plus ou moins silencieux entre bons et mauvais patients, soignants, équipes. Des boucs émissaires, porteurs de tout le négatif dénié par le groupe,  sont désignés, pas forcément en rapport avec leurs compétences professionnelles : les différents, les empêcheurs de tourner en rond, les plus récents, les moins intégrés. Freud écrivait : « Il est toujours possible d’unir les uns aux autres par les liens de l’amour une plus grande masse d’hommes, à la seule condition qu’il en reste d’autres en dehors d’elle pour recevoir les coups » (1930/1971, p. 68).

Le travail en équipe, s’il est un soutien précieux pour déjouer les impasses et la violence du colloque singulier avec la maladie mentale, est tout à la fois excitant et menaçant. Il mobilise de ce fait des défenses plus ou moins radicales. En outre, l’intrication de réalités psychiques y est souvent impossible à démêler. Au niveau individuel, entre en jeu l’organisation inconsciente plus ou moins défensive de chacun, particulièrement de ceux qui ont le plus de pouvoir. Comment penser par exemple des mouvements pulsionnels lorsque les phobies d’un chef de service pèsent comme un couvercle ? Au niveau intersubjectif, l’alliance nécessaire à l’organisation collective repose sur le refoulement ou le déni de ce qui pourrait faire obstacle à l’illusion d’être un bon groupe. Enfin, au niveau transubjectif, chaque institution a ses fantômes du passé dont l’effet négatif persiste sans que personne n’en ait conscience. Ils forment un non conscient encrypté plutôt qu’un inconscient dynamique, générateur de sens et de questionnements. Par exemple, dans un établissement où régnait un cadre autoritaire et traversé par de nombreux passages à l’acte, bien peu étaient ceux qui savaient que ce même établissement avait accueilli longtemps une personnalité qui avait bénéficié d’un « non-lieu » après avoir tué sa femme.

CLIVAGE DEDANS, DEHORS
Ces niveaux de clivages peuvent faire de l’institution un bastion où des représentations sont emmurées, où des affects sont radicalement réprimés. Le poste -frontière où devraient se rencontrer et se confronter des mouvements contradictoires est fermé, étanche, les dysfonctionnements institutionnels deviennent structurels, l’institution se rigidifie. On est pour ou contre, inclus ou exclu. Plus de connexion possible alors entre dedans et dehors. On observe par exemple des établissements où seul compte le projet de vie et d’autonomisation du patient, l’assistante sociale devient la figure clé qui focalise toute l’attention et tous les espoirs des soignants. Alors que dans d’autres institutions, on pratique des thérapies individuelles où opère une régression dans le transfert tout en ignorant la vie réelle des patients ou bien leur intégration dans la vie institutionnelle. Dans les deux types de configurations, les agirs sont les symptômes qui viennent alors souvent ébranler ces clivages trop étanches.

A l’inverse, l’institution peut être un lieu de confusion totale dedans dehors, à l’instar de l’absence de peau psychique qui règne dans la psychose. Chez les patients qui vivent 24h sur 24 au vu et au su des soignants peut s’aggraver l’impression de télescopage entre réalité interne et externe, le vécu d’effraction et les projections délirantes. « Vous voulez me violer c’est ça ? » m’a demandé un jour une jeune patiente psychotique lors du premier entretien. Ou bien encore : « Est-ce que vous allez vraiment garder le secret ? Est-ce qu’il n’y a personne derrière la porte ? Mais dans les réunions entre vous, qu’est-ce que vous allez dire ? » Cette terreur face à l’effraction de leur intimité est exprimée ouvertement chez les jeunes patients entrant dans la psychose. Les plus âgés, chronicisés, ont appris à rester sur leur quant-à-soi. Plus généralement, on constate chez la plupart des adolescents une phobie de la parole concernant leurs problèmes et leur état émotionnel, par peur d’une violation de leur intimité. Ainsi, pendant plusieurs mois, a régné dans une unité de soin le code « atchoum » lorsqu’un patient voulait en faire taire un autre et lui signifier qu’il se sentait dérangé. Et au sein de toutes les institutions, il y a en quelque sorte deux mondes : il y a ce que les patients se racontent entre eux et ce qu’ils veulent bien déposer auprès des soignants.

Du côté des soignants, la peur n’est pas moins grande d’être mis à nu, autant chez les détracteurs de la psychanalyse que chez ceux qui l’idéalisent. Dans les réunions de groupe, écrit Azoulay, « se font jour des investissements fantasmatiques dont l’élucidation pourrait être dangereuse » (1970/2016, p.111). « Attention à ce que vous dites » dit souvent un infirmier, sur un ton mi-sérieux, mi-humoristique, ce qui a au moins le mérite d’exprimer ouvertement une résistance. Résistance plus dissimulée lorsque les soignants se réfugient derrière la nécessité d’écrire les transmissions pour éviter les échanges lors des réunions de synthèse. Résistance favorisée aujourd’hui par les transmissions informatiques, de plus en plus contraignantes. Ainsi il arrive que l’idéal psychanalytique proclamé dans un établissement coexiste avec un contrôle rigide de la parole. Il est fréquent dans les institutions qu’on ne se plie pas au cadre ou aux théories qu’on énonce.

Racamier suggérait que l’analyste en institution soit comme « un nageur qui regarderait corrélativement le monde aquatique et le monde aérien : il ne faut perdre des yeux ni l’un ni l’autre monde », l’intrapsychique et l’interactif (1990, p.1165). J’ajouterais l’être et le faire, c’est-à-dire qu’une institution psychiatrique devrait tout à la fois favoriser l’introspection et la possibilité d’éprouver l’effet que l’on peut avoir sur les autres et sur le monde, les deux versants indispensables de l’être au monde.

POUR QUE L’INSTITUTION DEMEURE UN POSTE-FRONTIÈRE : L’EXEMPLE DE LA RÉUNION SOIGNANTS-SOIGNÉS
Au travers de l’illustration des paradoxes et des mécanismes de défense prédominant dans les institutions, on l’aura compris, ce qui manque est la conflictualité. C’est-à-dire la possibilité de se figurer et de contenir des réalités et des mouvements pulsionnels contradictoires. Exigences narcissiques et nécessaire lien à l’autre, excitation et introjection d’un interdit, transformation des mécanismes schizo-paranoïdes en position dépressive non mélancolique, c’est-à-dire ouverture à l’ambivalence. La conflictualité permet de se figurer des scénarios fantasmatiques, de limiter la violence des conflits agis tout autant que l’inertie de la pensée, l’absence de processus psychique. Il faut à ce titre se méfier des institutions trop confortables, non pas au niveau de la qualité de l’hôtellerie mais plutôt de la tranquillité d’esprit : lorsque seul le bien-être est visé, qu’il s’agit surtout de ne pas déranger et de n’être pas dérangé, que le soin est un parcours tout tracé qui gomme le négatif.

Freud écrivait en 1912 : « Les transferts négatifs sont choses courantes dans les maisons de santé et dès qu’ils se manifestent, le patient quitte l’établissement, sans être guéri ou même dans un état aggravé. Dans ces maisons, le transfert érotique ne comporte pas d’effets aussi gênants parce que là, comme ailleurs dans la vie, il se trouve non point mis au jour mais recouvert d’un voile. Toutefois il se manifeste très nettement sous forme d’une résistance à la guérison, non en poussant le malade à quitter l’établissement- il l’y retient au contraire – mais en le maintenant éloigné de la vie réelle. »(1912/1953,p.58)
La difficulté supplémentaire avec les patients présentant des troubles du narcissisme est que se perpétue en eux une grande dépendance à l’égard de l’objet, alors même qu’ils méconnaissent cette dépendance, à la manière du nourrisson qui ne fait qu’un avec la mère environnement (Girard, 2017). Cette dépendance empêche non seulement d’exprimer son hostilité son amour ou sa détresse mais aussi de se les figurer. Si les manifestations symptomatiques sont systématiquement minorées par les traitements, un cadre strict ou bien de multiples occupations plus ou moins thérapeutiques, si les récalcitrants qui ne répondent pas aux soins ou s’y opposent sont invités à partir, le risque est qu’alors la détresse intime couve en silence jusqu’à parfois mener au suicide.
Pour être véritablement vivante et opérante, l’institution doit mettre en scène l’expression des symptômes et les remettre en jeu, conformément à l’adage « nul ne peut être tué in absentia », convoqué par Freud pour justifier le rôle clé du transfert en psychanalyse (1912/1953, p. 60.)

La réunion soignants-soignés, dispositif hérité de la thérapie institutionnelle, est un espace essentiel pour aider l’institution à se positionner comme un poste-frontière : les mouvements psychiques conflictuels peuvent s’y exprimer, se confronter et se tempérer. Elle a une fonction sémaphorique dans le sens proposé par Delion (1996/2018), c’est-à-dire qu’elle émet des signes, elle met à jour les symptômes, ce qui est un préalable à toute transformation. Par rapport aux groupes thérapeutiques qui ne réunissent qu’une fraction de l’institution et peuvent constituer des enclaves refermées sur elles-mêmes, la réunion soignants-soignés a l’avantage d’être transversale : elle vise à rassembler le plus de personnes possible en interaction dans un service. Equipes de soins et patients ne sont pas dans deux camps retranchés. Elle est un espace intermédiaire à plusieurs niveaux : entre l’éprouvé de chacun et ceux des groupes en présence (groupes des soignants, des soignés, clans divers selon affinités et défenses communes) mais aussi entre les éprouvés subjectifs et la réalité, aussi triviale soit-elle. Par exemple, entre plaintes sur le café tiède et ambiance déprimée, douches bouchées et impossibilité de libérer la parole, horaires trop restreints de la salle de sport et besoin d’évacuer la colère.

Voici un extrait de réunion dans une unité pour adolescents lors de mon retour de congés. L’été a été très agité, de nombreux passages à l’acte sexuels ont eu lieu dans le service, deux patients ont été « expulsés ». Au commencement de la réunion, une patiente dit à une autre à voix haute : « C’est qui celle-là ? » en regardant dans ma direction. Je me retourne faisant mine de ne pas comprendre. Puis il est question de la patiente exclue la veille, quelqu’un dit qu’elle a été « mise sur le trottoir ». Marion dit qu’elle aimerait plus de compréhension et d’indulgence de la part des soignants, qui par exemple lui interdisent de toucher Audrey. L’aide-soignant visé dit « Y’ en a marre des bisous, y’en a marre de vous courir après tout le temps ». Clara dit : «  on ne peut pas contrôler l’attachement ». Quelqu’un parle de « se serrer les coudes » . Je dis « comme si on était en guerre ? ». L’infirmier coordinateur intervient pour déplorer les nombreuses transgressions de cadre ces trois dernières semaines et la difficulté d’être soignant dans ces conditions. Clara rit, se moque quand on parle de soin, dit qu’elle ne renoncera pas à la fête, à l’alcool, au cannabis. Je dis : « ok, ici c’est « sex, drug and rock and roll ? Y’a pas de problème donc ». Marion dit alors à Clara : « tu finiras dans les toilettes ». Elodie remarque qu’il y a eu un manque de respect des patients à l’égard des soignants ces trois dernières semaines. La réunion se termine sur le constat que tout le monde est là pour essayer de comprendre ce qui est si lourd à supporter dans la vie.

Dans cette réunion, plusieurs mouvements sont mis à jour, l’excitation sexuelle, plutôt que d’être agie, peut être mise en mots, devenir le signe d’un symptôme repérable, à défaut d’être intelligible. Une représentation maniaco-dépressive s’avère à l’œuvre dans le service et atteint les soignants comme les soignés : l’alternative est entre l’excitation sans limite d’un côté, la déchéance de l’autre – le trottoir ou le fond des toilettes. Ce n’est qu’après deux semaines qu’émergera une position dépressive, la reconnaissance du vécu d’abandon et de désarroi en cette période de vacances chez les soignants comme les soignés. Les différentes composantes du symptôme institutionnel peuvent être représentées. L’institution peut reprendre son rôle de poste-frontière un peu agité mais contenant, poste-frontière entre excitation pulsionnelle et besoin de maintenir le lien, au travers de la reconnaissance de la dépendance à l’autre.

Voici maintenant une réunion soignants-soignés dans une unité accueillant à ce moment-là plusieurs personnes souffrant de troubles psychotiques et bipolaires.
Les patients arrivent très remontés. Ils sont venus de toute évidence pour en découdre. Ils disent que l’ambiance dans le salon est devenue insupportable. Personne ne s’entend et la veille, trois personnes ont diffusé avec leur haut-parleur trois musiques différentes en même temps. Madame D. qui tricote tout en parlant, dit que ce salon est une salle de repos, donc que ceux qui ne veulent pas s’y reposer aillent dans leur chambre. Monsieur A. dit que ce qui est insupportable, c’est de voir ces dames tricoter et s’activer tout le temps. J’essaie de questionner pourquoi cela peut être difficile de tolérer l’inactivité ou au contraire le trop d’activité. Monsieur A dit que cela lui est insupportable pour des raisons personnelles (nous savons qu’il traverse périodiquement des phases maniaques). Monsieur C. s’emporte quant à lui contre les gens qui salissent le salon et l’obligent à tout nettoyer derrière eux. Certains lui font remarquer qu’il n’est peut-être pas obligé de le faire. On peut supposer bien sûr qu’il y a des angoisses indicibles derrière ces conflits et cette surenchère d’activisme . Je me contente de conclure qu’au moins on est arrivé à exprimer nos points de vue sans que ce soit trop la cacophonie…

La semaine suivante, la cacophonie et l’agitation se sont calmées mais des patients déplorent qu’il y ait des clans et que certains se croient chez eux dans l’unité et donnent des leçons aux autres. Monsieur M., qui est ici depuis un an, dans l’attente d’une place en foyer, est lui très en colère contre les soignants : ceux-ci n’ont pas tous les droits quand-même ! Ses propos sont confus, le soignant qui semble visé ne dit rien. Des patients très sûrs d’eux et qui me donnent l’impression de faire la loi, disent que les propos de Monsieur M. sont insupportables. La psychiatre et moi-même nous sentons un peu dépassées et ne sommes pas trop de deux pour faire rester Monsieur M. malgré tout dans la salle par des propos apaisants. Je fais remarquer que pendant les vacances de la psychiatre les deux semaines précédentes, certains ont dû penser qu’il fallait se débrouiller seul et faire la loi.

Lors du post-groupe, une soignante vacataire ne comprend pas pourquoi nous n’avons pas fait sortir Monsieur M. qui selon elle empêchait les autres de s’exprimer. Nous lui disons que s’il ne peut s’exprimer dans cette réunion, comment cela va-t-il se traduire le reste du temps au sein de l’unité ? Le soignant qui était visé par la colère de Monsieur M. explique ce qui s’était passé. Il n’avait pas eu le temps dans la matinée de l’aider à installer une nouvelle carte SIM dans son téléphone. C’était la 7ème que Monsieur M. achetait, il considérait qu’il lui fallait une carte différente pour chaque interlocuteur, illustration stupéfiante du morcellement psychotique du moi ! L’infirmier ne pouvait dévoiler cette scène privée. De plus, nous avions appris qu’une patiente avait révélé à d’autres, hors de la présence soignante, qu’elle avait été témoin de meurtres. Nous n’avions pu le reprendre dans le groupe car aucun propos n’y avait fait allusion. Ainsi nous avons été amenés dans cette réunion à être les gardiens d’une frontière entre public et privé, entre soi et les autres, une frontière qui rende supportable, sans recours au rejet ni au morcellement du moi, la cohabitation avec l’autre menaçant, envahissant ou d’aucun recours.

Le morcellement psychotique, les défenses maniaques, l’excitation, la menace de l’autre constituent autant de vécus psychiques violents que les hôpitaux psychiatriques doivent métaboliser au quotidien. Face à l’impensable, le risque est grand de renoncer au travail de liaison pour simplement ériger des cadres et des limites contre les troubles du comportement, ce qui ne fait alors que redoubler les clivages intrapsychiques. Réunir patients et soignants permet au moins de tenter de fonctionner sur un mode homomorphique comme le nomme Kaës (2005) : plutôt que des fonctionnements psychiques en miroir, introduire une métaphorisation, un décalage. Les plus bruyants et agités ne seront pas forcément exclus ou « tassés » avec un traitement, la musique et la voix de chacun peut prendre peu à peu sa place.

CONCLUSION
L’institution psychiatrique est d’autant plus vouée à produire des symptômes qu’elle confronte chacun à la déliaison, l’impuissance et le désarroi. Le moi de chacun s’arrime à ce qu’il peut : le groupe des collègues, un chef charismatique, une vision idéalisée du soin faisant fi de la contrainte de répétition, ou bien un cadre rigide. Une communauté du déni s’installe, particulièrement à l’égard des fantasmes meurtriers et sexuels, la résonnance de ces derniers étant toujours au bout du compte incestuelle. C’est alors que l’institution devient un bastion figé derrière ses défenses. Azoulay remarquait en 1970 que « l’institution se doit d’être un lieu d’échange suffisamment riche pour être stimulant et en même temps suffisamment tamponné contre la menace de désorganisation et suffisamment ouvert pour échapper à la possession et à la maîtrise » (p.106). Pour se donner les moyens de contribuer à ranimer la vie psychique de ses patients tout en contenant leurs angoisses, l’institution se doit d’être aux frontières entre dehors et dedans, d’être une scène où se conflictualisent les mouvements psychiques et où se rejouent les symptômes afin d’être mieux déjoués.

Bibliographie
Azoulay, J. (1970) Sur une tentative de psychanalyse appliquée. Dans J. Chambrier-Slama et col. (dirs.) Jacques Azoulay, textes fondateurs (pp. 95-115). In Press, 2016.
Bayle, G. (2012). Clivages, moi et défenses. Puf
Bleger, J. (1971) « Le Groupe comme institution et le groupe dans les institutions ». Dans R. Kaës (dir) L’institution et les institutions : études psychanalytiques (pp. 47-61). Dunod, 1996.
Delion, P. (1996/2018). Les choses de la vie (quotidienne). Revue Institutions, (19). Republié dans Cliniques, 1(15), 39-64.
Denis, P. (2019). L’ogresse institution. Cliniques, 1(8).
Enriquez, E. (1987).  Le travail de la mort dans les institutions. Dans R. Kaës (dir), L’institution et les institutions – Études psychanalytiques (pp. 62-94). Dunod, 1996.
Foucault, M. (1984). Qu’est-ce que les lumières ? Dans Dits et Ecrits tome IV n°339 (pp. 562-578). Gallimard.
Freud, S. (1894). Les psychonévroses de défense. Dans Névrose, psychose et perversion (pp. 1-14). Puf, 1973.
Freud, S. (1912) La dynamique du transfert. Dans La technique psychanalytique (pp. 50-60). Puf, 1953.
Freud, S. (1926). Inhibition, symptôme et angoisse. Puf, 1993.
Freud, S. (1929). Malaise dans la civilisation. Puf, 1971.
Freud, S. (1938). Le clivage du moi dans le processus de défense. Dans Résultats, idées, problèmes (pp. 283-286). Puf, 1985.
Girard, M. (2017). De psychiatrie en psychanalyse avec Winnicott. Champ Social éditions.
Green, A. (1983). Narcissisme de vie, narcissisme de mort. Les éditions de minuit.
Kaës R. (1976). L’appareil psychique groupal. Constructions du groupe. Dunod.
Kaës, R. (2005). Groupes internes et groupalité psychique : genèse et enjeux d’un concept. Revue de psychothérapie psychanalytique de groupe, 45(2), 9-30.
Klein, M. (1952) Quelques conclusions théoriques au sujet de la vie émotionnelle des bébés. Dans Développements de la psychanalyse (pp.187-222). Puf, 2013.
Mendel, G. (1993). La société n’est pas une famille: De la psychanalyse à la sociopsychanalyse. La Découverte.
Penot, B. (2015). Travailler psychanalytiquement à plusieurs et avec la famille en hôpital de jour pour adolescents. Cliniques, 10, 83-94.
Pinel, J.P. (1989). Les fonctions du cadre dans la prise en charge institutionnelle. Revue de psychothérapie psychanalytique de groupe, 13, 77-87.
Racamier, P.-C. (1990). En psychanalyste et sans séances. Revue française de Psychanalyse. 5(54), 1165-1183.
Roussillon, R. (2002 ). Agonie et désespoir dans le transfert paradoxal. Dans J. André (dir.) Le temps du désespoir. Puf.
Winnicott, D.W. (1958). De la pédiatrie à la psychanalyse. Payot, 1969.