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L’institution poste-frontière

Auteur(s) : Catherine Ducarre
Mots clés : clivage – conflictualité – institution psychiatrique – réunion soignants-soignés – symptôme

Catherine Ducarre,
Psychologue clinicienne, psychanalyste

On doit échapper à l’alternative du dehors et du dedans :
il faut être aux frontières.
Michel Foucault. Dits et Ecrits (1984)

INTRODUCTION
Souvent les institutions psychiatriques sidèrent la pensée, ce qui est un comble puisque cela va à l’encontre de leur tâche primaire. Les représentations et les objets y sont fréquemment clivés. On mentionne souvent l’effet des pathologies accueillies sur le fonctionnement de l’institution mais participe également à ces clivages la nature inévitablement paradoxale du soin psychique en institution : accompagner la régression à la dépendance pour favoriser l’autonomie psychique, encourager une libre parole tout en visant une normalisation du comportement et du rapport aux autres, contraindre parfois pour protéger le sujet contre lui-même. Pathologies du narcissisme, effractions traumatiques, paradoxes, mouvements pulsionnels et défenses groupales du côté des soignants…tout cela génère idéalisation et déni comme mécanisme de défense principal. Il en résulte de multiples clivages, qui se manifestent sous la forme de violents conflits ou au contraire mènent à l’apparence du calme plat, voire de l’ encéphalogramme plat.

Or si l’on veut travailler psychanalytiquement en psychiatrie, il faut aider nos patients à trouver un sens à leurs symptômes. Et il faut pouvoir au minimum se figurer ce qui se passe pour les patients dans leur environnement pour les aider à contenir leurs mouvements internes. De la même façon que l’analyse repose sur la névrose de transfert, je défends l’idée que l’institution psychiatrique doit produire de la conflictualité, et la contenir bien sûr. Ni confusion identitaire entre soignants et soignés, ni confrontation dans des agirs violents, un espace frontière qui favorise le jeu entre instances pulsionnelles et interdictrices. Comme le symptôme névrotique qui avait été décrit par Freud  comme un « poste-frontière à occupation mixte » entre irruption du refoulé et accomplissement d’exigences du surmoi  (1926/1993, p.14), l’institution psychiatrique doit être un lieu d’irruption et de représentation de forces qui s’opposent, plutôt qu’un bastion ou un agglomérat de clans qui reproduisent le clivage psychotique. Il est important il me semble de ne pas perdre de vue que l’institution, pour ne pas risquer de devenir violente, ne peut être un lieu trop tranquille.

À cette fin, je développerai tout particulièrement l’intérêt des réunions soignants-soignés, héritage du mouvement de la thérapie institutionnelle. Souvent expérimentées, souvent délaissées parce que nécessitant un engagement important de la part des équipes et des personnes qui les animent, ces réunions sont pourtant un fort utile catalyseur de conflictualité et le pouls de la vitalité d’une institution.

SIDÉRATION DANS L’INSTITUTION
Toute institution vise à réguler les liens entre individus, sans quoi ceux-ci ne seraient que rapports de force. Freud écrit dans Malaise dans la civilisation « Le développement individuel apparaît comme le produit de l’interférence de deux tendances : l’aspiration au bonheur que nous appelons généralement « égoïsme » et l’aspiration à l’union avec les autres membres de la communauté que nous qualifions d’ « altruisme » (1929/1971, p.101) ». L’institution est ainsi amenée à incarner fantasmatiquement l’idéal d’un bien commun nous rappelle Enriquez, qui ajoute que la « clameur d’Eros a des chances de mettre les membres de l’institution en état de sidération » (1987/1996, p.63). « Et alors Thanatos se déploie au lieu même où Eros semblait l’emporter » (p.64). C’est-à-dire que pour mieux se rassembler et collaborer, on a besoin de s’identifier à un idéal commun, perçu comme une émanation de soi. Or la désillusion peut surgir, aussi intensément qu’elle était apparue, et alors peuvent advenir le ressentiment, la haine, le désespoir, le narcissisme de mort (Green, 1983), la destructivité à l’égard des autres ou de soi-même. En outre, la nécessité de faire alliance, d’abolir les différences, conduit si l’on n’y prend garde à la projection de l’agressivité sur des boucs émissaires, on y reviendra, mais aussi à l’impossibilité de se questionner, d’évoluer. Dans les institutions psychiatriques, comme dans toute organisation, « les objectifs explicites pour lesquels elles ont été créées risquent toujours de passer au deuxième plan, en mettant au premier la perpétuation de l’organisation en tant que telle » (Bleger, 1971/1996, p. 57). Et la dimension symbiotique propre à l’inconscient groupal fait barrage à la diversité des points de vue. Tout groupe suppose  « les mises en latence ou les renoncements à la réalisation directe des buts pulsionnels, les abandons partiels des idéaux personnels, les effacements des limites du Moi et de la singularité des pensées, c’est-à-dire d’une partie de la réalité psychique qui spécifie et différencie chaque sujet » (Kaës, 2005, p. 21). On constate par exemple souvent comment les soignants qui, nouvellement arrivés, faisaient entendre des points de vue différents, rentrent progressivement dans le rang. Aussi, les patients se conforment à ce qu’inconsciemment l’on attend d’eux. Paul Denis pour sa part considère l’institution comme une véritable ogresse (2019). L’institution détient un pouvoir phobogène dit-il, sur laquelle une imago dévorante peut être projetée. D’autre part les relations de pouvoir entre les personnes sont marquées par l’envie. De ce fait dit-il « l’institution peut vous dévorer, en gros, ou vous digérer en détail dans son intérieur » (2019, p.32). Il y a là de quoi freiner bien des ardeurs et figer quelque peu la pensée.

CLIVAGE, DÉNI, IDÉAL
Le clivage, nous rappelle Bayle (2012), n’est pas une défense en tant que telle. Il est un résultat, la conséquence du déni et de l’idéalisation. Pour ce qui est des institutions, il s’agit du déni de la violence et du sexuel qui menacent de déliaison la psyché de chacun et le lien entre tous. L’institution psychiatrique est certes un lieu de travail pour certains, avec une organisation, des tâches à accomplir, un salaire. D’une certaine manière, ce n’est pas une famille pour paraphraser l’ouvrage de Gérard Mendel : La société n’est pas une famille (1993). Pour autant, inévitablement, les mouvements imaginaires qui la traversent, amplifiés par la dimension forcément personnelle et effractante du travail de soin psychique, renvoient à la mère toute puissante, au père de la horde, au meurtre et à l’inceste. Cela, ajouté aux ratés des processus de subjectivation et de refoulement des personnes accueillies, entraîne des mécanismes de défense radicaux pour pouvoir continuer à travailler « la tête froide ».

Si le premier énoncé du clivage (Spaltung) par Freud (1894/1973) a d’abord désigné la coexistence de deux réalités dans la psyché, consciente et inconsciente, le terme reparut en 1938 pour qualifier une fracture plus radicale entre deux parties du moi s’excluant mutuellement, une partie de la personnalité tenant compte de la réalité, une autre la niant, faisant ainsi coexister réalité et exigences pulsionnelles de manière paradoxale plutôt que sous la forme d’un compromis. Il en va ainsi du déni de la castration dans la perversion. Dans les institutions, il est très fréquent par exemple qu’on admette avoir des limites tout en se sentant tout puissant et seul dépositaire de la vérité. Ainsi les établissements s’accrochent à des approches théorico-cliniques idéalisées de manière souvent rigide, rejetant ceux qui ne pensent pas et ne font pas pareil. Pas d’évolution possible ni de remise en question possible… jusqu’à ce que ça casse et qu’une crise remette tout en question, brise les idoles du passé. C’est la fable du chêne et du roseau…face aux tempêtes incessantes, les institutions psychiatriques sont plus souvent des chênes que des roseaux.

Le déni d’une partie de la réalité psychique pour garantir la continuité de l’institution se fonde sur un idéal remontant souvent à un passé devenu mythique, dont le deuil est impossible. Par exemple, les institutions peinent parfois à se réinventer après un passé de thérapie institutionnelle, souvent inscrit comme un âge d’or dans la mémoire collective. L’ âge d’or est révolu, incorporé plutôt qu’introjecté, c’est-à-dire qu’il n’est plus vraiment une source de pensée vivante, de questionnements. Selon qu’on est pour ou contre, on en garde une image floue, idéalisée ou détestée. Un paradis perdu sans inégalité ni contrainte (gestionnaire entre autres), dans lequel la folie était source de créativité, où aucune pulsion n’était condamnable. Ou pour ses détracteurs, un chaos effrayant et chronicisant, abolissant les limites entre soignants et soignés, entre normal et pathologique. Le deuil impossible conduit à des mouvements d’impuissance et d’autodépréciation mélancoliques ou alors à des formations réactionnelles qui ne sont pas sans conséquence sur le soin. Les patients sont livrés à eux-mêmes ou au contraire contrôlés dans leurs moindres faits et gestes, les groupes thérapeutiques se raréfient et sont désertés ou bien les activités se multiplient, les parcours de soin sont balisés et il est impossible d’y échapper.

CLIVAGE, TRANSFERT ET PARADOXES
Particulièrement à l’œuvre dans les pathologies accueillies en établissement psychiatrique (psychoses, états limites, dépressions graves, addictions…), le clivage se reflète dans les institutions par une contagion en-deçà du jeu transféro/contre-transférentiel. Cet appareillage mystérieux a beaucoup été étudié et reste une boussole essentielle du travail clinique en institution, qu’il soit dénommé isomorphie (Kaës, 1976), homologie fonctionnelle (Pinel, 1989), engrènement (Racamier, 1990) ou bien encore induction transférentielle (Penot, 2015). Penot souligne par exemple combien il est difficile de s’entendre entre soignants lorsque l’on travaille avec des adolescents psychotiques. « Des collègues s’entendant plutôt bien jusqu’alors en viennent à se soupçonner mutuellement d’incompétence et même des pires défauts. Cela se donne à percevoir, non pas tant en termes de conflit, mais plutôt en terme d’incompatibilité entre les positions subjectives des uns et des autres avec une remarquable impossibilité pour chacun des soignants impliqués de s’identifier au point de vue de l’autre (partenaire jusqu’alors) ; chacun se sentant assuré de son objectivité professionnelle. » (2015)

Dans le mode de fonctionnement paradoxal du clivage, l’objet peut être à la fois reconnu et nié, adoré et haï dans une violente confusion incestuelle et mortifère. Ainsi, une jeune fille souhaitant mettre fin à ses jours après avoir eu des relations incestueuses avec son frère pendant plusieurs années, mettait l’équipe de l’établissement qui la reçut face à deux réalités inconciliables : son désir et l’horreur de l’acte incestueux. Cela engendrait chez les soignants un sentiment d’impuissance et de nullité (Roussillon, 2002). « Vous voyez, vous ne pouvez rien pour moi » disait-elle. Un psychiatre pensait que cette jeune fille devrait être transférée dans une unité fermée, l’autre qu’elle nous manipulait et qu’elle pourrait tout aussi bien rentrer chez elle. Par ailleurs une relation très forte s’était nouée avec un infirmier. Aucune conflictualité n’était possible.

Face à de tels clivages, on ne peut que penser à la pertinence du modèle de l’espace transitionnel de Winnicott : tenir, ne pas lâcher le bébé (holding), maintenir une illusion d’omnipotence et laisser à l’agressivité la possibilité de s’exprimer sans rétorsion pour que la tension entre réalité intérieure et extérieure soit supportable (1958/1969). Il y a là tout à la fois une condition du narcissisme primaire et de la reconnaissance d’un objet qui échappe à l’emprise, un processus intrinsèquement paradoxal, qui est normalement amené à être intégré au travers de la position dépressive, des jeux identificatoires et de l’intériorisation de la conflictualité. Mais ce processus est en échec dans les pathologies du narcissisme et dans les situations incestuelles, et donc fréquemment dans les institutions qui les hébergent.

CLIVAGE DES ÉQUIPES
En fait, la nécessité de faire groupe pour prendre en charge la maladie mentale soulève des mouvements inconscients qui font de l’établissement psychiatrique un environnement bien plus complexe et contraint que l’espace transitionnel entre une mère et son bébé. Là où l’espace transitionnel serait « un lieu de repos pour l’individu engagé dans cette tâche humaine incessante qui consiste à maintenir la réalité intérieure et la réalité extérieure distinctes et néanmoins étroitement liées l’une à l’autre » (Winnicott, 1958/1969, p.171), l’institution se clive, des conflits éclatent, il n’est absolument pas possible de s’entendre.

Face à une réalité psychique confuse et intolérable, le clivage est projeté sur des objets partiels, bons ou mauvais. C’est la position schizo-paranoïde conceptualisée par Mélanie Klein (1952/2013). En retour, par identification, le moi se clive. Les institutions répondent alors souvent par le clivage plus ou moins silencieux entre bons et mauvais patients, soignants, équipes. Des boucs émissaires, porteurs de tout le négatif dénié par le groupe,  sont désignés, pas forcément en rapport avec leurs compétences professionnelles : les différents, les empêcheurs de tourner en rond, les plus récents, les moins intégrés. Freud écrivait : « Il est toujours possible d’unir les uns aux autres par les liens de l’amour une plus grande masse d’hommes, à la seule condition qu’il en reste d’autres en dehors d’elle pour recevoir les coups » (1930/1971, p. 68).

Le travail en équipe, s’il est un soutien précieux pour déjouer les impasses et la violence du colloque singulier avec la maladie mentale, est tout à la fois excitant et menaçant. Il mobilise de ce fait des défenses plus ou moins radicales. En outre, l’intrication de réalités psychiques y est souvent impossible à démêler. Au niveau individuel, entre en jeu l’organisation inconsciente plus ou moins défensive de chacun, particulièrement de ceux qui ont le plus de pouvoir. Comment penser par exemple des mouvements pulsionnels lorsque les phobies d’un chef de service pèsent comme un couvercle ? Au niveau intersubjectif, l’alliance nécessaire à l’organisation collective repose sur le refoulement ou le déni de ce qui pourrait faire obstacle à l’illusion d’être un bon groupe. Enfin, au niveau transubjectif, chaque institution a ses fantômes du passé dont l’effet négatif persiste sans que personne n’en ait conscience. Ils forment un non conscient encrypté plutôt qu’un inconscient dynamique, générateur de sens et de questionnements. Par exemple, dans un établissement où régnait un cadre autoritaire et traversé par de nombreux passages à l’acte, bien peu étaient ceux qui savaient que ce même établissement avait accueilli longtemps une personnalité qui avait bénéficié d’un « non-lieu » après avoir tué sa femme.

CLIVAGE DEDANS, DEHORS
Ces niveaux de clivages peuvent faire de l’institution un bastion où des représentations sont emmurées, où des affects sont radicalement réprimés. Le poste -frontière où devraient se rencontrer et se confronter des mouvements contradictoires est fermé, étanche, les dysfonctionnements institutionnels deviennent structurels, l’institution se rigidifie. On est pour ou contre, inclus ou exclu. Plus de connexion possible alors entre dedans et dehors. On observe par exemple des établissements où seul compte le projet de vie et d’autonomisation du patient, l’assistante sociale devient la figure clé qui focalise toute l’attention et tous les espoirs des soignants. Alors que dans d’autres institutions, on pratique des thérapies individuelles où opère une régression dans le transfert tout en ignorant la vie réelle des patients ou bien leur intégration dans la vie institutionnelle. Dans les deux types de configurations, les agirs sont les symptômes qui viennent alors souvent ébranler ces clivages trop étanches.

A l’inverse, l’institution peut être un lieu de confusion totale dedans dehors, à l’instar de l’absence de peau psychique qui règne dans la psychose. Chez les patients qui vivent 24h sur 24 au vu et au su des soignants peut s’aggraver l’impression de télescopage entre réalité interne et externe, le vécu d’effraction et les projections délirantes. « Vous voulez me violer c’est ça ? » m’a demandé un jour une jeune patiente psychotique lors du premier entretien. Ou bien encore : « Est-ce que vous allez vraiment garder le secret ? Est-ce qu’il n’y a personne derrière la porte ? Mais dans les réunions entre vous, qu’est-ce que vous allez dire ? » Cette terreur face à l’effraction de leur intimité est exprimée ouvertement chez les jeunes patients entrant dans la psychose. Les plus âgés, chronicisés, ont appris à rester sur leur quant-à-soi. Plus généralement, on constate chez la plupart des adolescents une phobie de la parole concernant leurs problèmes et leur état émotionnel, par peur d’une violation de leur intimité. Ainsi, pendant plusieurs mois, a régné dans une unité de soin le code « atchoum » lorsqu’un patient voulait en faire taire un autre et lui signifier qu’il se sentait dérangé. Et au sein de toutes les institutions, il y a en quelque sorte deux mondes : il y a ce que les patients se racontent entre eux et ce qu’ils veulent bien déposer auprès des soignants.

Du côté des soignants, la peur n’est pas moins grande d’être mis à nu, autant chez les détracteurs de la psychanalyse que chez ceux qui l’idéalisent. Dans les réunions de groupe, écrit Azoulay, « se font jour des investissements fantasmatiques dont l’élucidation pourrait être dangereuse » (1970/2016, p.111). « Attention à ce que vous dites » dit souvent un infirmier, sur un ton mi-sérieux, mi-humoristique, ce qui a au moins le mérite d’exprimer ouvertement une résistance. Résistance plus dissimulée lorsque les soignants se réfugient derrière la nécessité d’écrire les transmissions pour éviter les échanges lors des réunions de synthèse. Résistance favorisée aujourd’hui par les transmissions informatiques, de plus en plus contraignantes. Ainsi il arrive que l’idéal psychanalytique proclamé dans un établissement coexiste avec un contrôle rigide de la parole. Il est fréquent dans les institutions qu’on ne se plie pas au cadre ou aux théories qu’on énonce.

Racamier suggérait que l’analyste en institution soit comme « un nageur qui regarderait corrélativement le monde aquatique et le monde aérien : il ne faut perdre des yeux ni l’un ni l’autre monde », l’intrapsychique et l’interactif (1990, p.1165). J’ajouterais l’être et le faire, c’est-à-dire qu’une institution psychiatrique devrait tout à la fois favoriser l’introspection et la possibilité d’éprouver l’effet que l’on peut avoir sur les autres et sur le monde, les deux versants indispensables de l’être au monde.

POUR QUE L’INSTITUTION DEMEURE UN POSTE-FRONTIÈRE : L’EXEMPLE DE LA RÉUNION SOIGNANTS-SOIGNÉS
Au travers de l’illustration des paradoxes et des mécanismes de défense prédominant dans les institutions, on l’aura compris, ce qui manque est la conflictualité. C’est-à-dire la possibilité de se figurer et de contenir des réalités et des mouvements pulsionnels contradictoires. Exigences narcissiques et nécessaire lien à l’autre, excitation et introjection d’un interdit, transformation des mécanismes schizo-paranoïdes en position dépressive non mélancolique, c’est-à-dire ouverture à l’ambivalence. La conflictualité permet de se figurer des scénarios fantasmatiques, de limiter la violence des conflits agis tout autant que l’inertie de la pensée, l’absence de processus psychique. Il faut à ce titre se méfier des institutions trop confortables, non pas au niveau de la qualité de l’hôtellerie mais plutôt de la tranquillité d’esprit : lorsque seul le bien-être est visé, qu’il s’agit surtout de ne pas déranger et de n’être pas dérangé, que le soin est un parcours tout tracé qui gomme le négatif.

Freud écrivait en 1912 : « Les transferts négatifs sont choses courantes dans les maisons de santé et dès qu’ils se manifestent, le patient quitte l’établissement, sans être guéri ou même dans un état aggravé. Dans ces maisons, le transfert érotique ne comporte pas d’effets aussi gênants parce que là, comme ailleurs dans la vie, il se trouve non point mis au jour mais recouvert d’un voile. Toutefois il se manifeste très nettement sous forme d’une résistance à la guérison, non en poussant le malade à quitter l’établissement- il l’y retient au contraire – mais en le maintenant éloigné de la vie réelle. »(1912/1953,p.58)
La difficulté supplémentaire avec les patients présentant des troubles du narcissisme est que se perpétue en eux une